纤维支气管镜经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用

杨鹏举 李 静 陈 燕 夏 莉 程静林 董铁立 刘小军

郑州大学第二附属医院 1)麻醉科 2)ICU 郑州 450014

纤维支气管镜经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用

杨鹏举1)李 静1)陈 燕1)夏 莉1)程静林1)董铁立1)刘小军2)

郑州大学第二附属医院 1)麻醉科 2)ICU 郑州 450014

目的评价纤维支气管镜(纤支镜)监视下行经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用价值。方法回顾性分析40例神经外科危重患者全麻术后纤支镜监视下行经皮穿刺气管切开术,观察其手术时间、切口愈合时间、置管困难原因、术中出血以及进一步处理等情况。结果40例患者39例PTD手术成功,1例行普通气管切开术,手术平均时间4.5 min,平均切口长1.3 cm。2例导丝置入方向错误,纤支镜及时纠正;2例置管困难,纤支镜证实,1例系气管套管误人气管前间隙,另1例系气管左偏,甲状腺峡部损伤出血,纤支镜15 min检查时软组织深部出血并流入气管内,缝扎止血后改行普通气管切开术。结论纤支镜监视下行经皮穿刺气管切开术在神经外科危重患者中具有迅速、微创的优点,可快速开放气道,降低并发症,具有较高应用价值。

纤维支气管镜;经皮穿刺气管切开术;神经外科

经皮穿刺气管切开术(percutaneous dilational tracheotomy,PDT)在开放气道方面,具有迅速、微创、操作简便等独特优点,在神经外科危重患者救治过程中优越性明显,但与传统气管切开术相比,围术期的并发症并未降低[1-2]。我们拟采用纤支镜监视下行PDT,观察其实用性和能否降低PDT的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择40例全麻术后气管切开的危重患者,男22例,女 18例,年龄 18～81岁,平均51.1岁。脑外伤 21例,脑出血15例,高位颈髓损伤4例,GCS评分3～8分。受伤至手术最短时间为50m in,最长3 d。病例排除标准：16岁以下、颈部解剖异常、气管切开区域内有急性感染和明显凝血功能异常。

1.2 术前准备 采用英国Portex公司生产的经皮穿剌气管切开套件,其中包括手术刀、穿刺套管针、“J”型导丝、扩张导管、专用扩张钳、专用带内套芯气管套管等,术前检查气囊是否漏气。持续监测患者的血压、心电图和经皮血氧饱和度。在吸净痰液后,将气管插管在纤支镜监视下退至气管插管气囊刚过声门为宜。穿刺点选择第2～3或3～4气管软骨环间隙。

1.3 手术方法 采用导丝扩张钳法(GWDF),气管内的操作过程均在纤支镜的监视下进行。患者取仰卧位,肩下垫枕,头后仰,颈部拉直,对于伴有颈髓损伤者一般用平卧位,但尽量使头颈保持中线位。常规消毒、铺单,以左手食指和中指固定气管,于穿刺点处横向切开皮肤(切口长度=选择插管的外径×π/2,π=3.14),用带 2 m L生理盐水的10 m L注射器与穿刺套管针连接,在切口中点向足侧60。左右倾斜穿刺,确定穿刺成功后,拔出针芯导入导丝,依次用扩管器及扩张钳将气管开口扩至适当大小。为防止导丝弯折,在扩张钳抵住气管前间隙时,向上提拉导丝约 1～1.5 cm,确保导丝没有弯折后再用力下压扩张。提拉导丝一是为了再次防止导丝打折;另一方面,提拉的过程与扩张钳下压的过程结合,可以使扩张钳头部更好地定位于穿刺间隙,2次扩张后即达气管内。沿导丝送入气管导管,将导丝及内芯一并拔除,立即给予吸氧及充分吸痰,固定气管套管,继续机械通气,拔出气管插管。术后5m in和15 m in用纤支镜进一步检查,发现问题及时处理。

2 结果

39例PTD手术成功,手术时间 2.5～8 m in,平均 4.5 min;手术切口 0.8～1.5 cm,平均 1.3 cm;拔管后切口愈合时间2～5 d,平均2.8 d;1例失败改行普通气管切开术。1例肥胖患者术中纤支镜见损伤动脉出血,但插入套管经气囊压迫后术后未见渗血,未特殊处理。2例导丝向咽喉部置入,纤支镜及时发现并重新置入。2例置管困难,纤支镜证实,1例系气管套管误人气管前间隙,经调整后顺利置人,另1例系气管左偏,甲状腺峡部损伤出血,纤支镜15 m in检查时软组织深部出血并流入气管内,进一步观察后缝扎止血,改行普通气管切开术。术中无难以控制的出血,术后除1例切口少许渗血经压迫止血后无其他出血病例,无明显皮下气肿、气胸、术后无切口感染等并发症,无因手术原因直接导致的死亡病例。

3 讨论

自1955年Shelden等首先提出PTD技术以来,经多年临床应用,近年来以Portex系列为代表的PTD技术因其高效、快速、安全、简单,在临床广泛应用。在国外,PTD已部分替代了普通气管切开术,其优势在于：手术时间短、术中出血少、横行小切口、软组织分离少、皮下气肿发生率低、操作简单、感染率及气管内肉芽肿发生率低,拔除气切套管后切口愈合好、皮肤瘢痕小、美容效果好。但其并发症发生率与普通气管切开术相比无明显差别,PTD手术病死率为3%,普通气管切开病死率为9%,差异并无统计学意义。

本研究在神经外科危重患者中采用纤支镜监视下行PDT,可以精确指导穿刺点在第2～3或3～4气管软骨环间隙,因为穿刺点位置过高可损伤环状软骨致气管狭窄,过低则使扩张钳偏离方向导致气胸,老年人、儿童或肺气肿患者胸膜顶上抬,儿童无名动脉位置较高,若误伤有致命大出血的危险;纤支镜还可以及时纠正导丝方向,本组中2例患者导丝向咽喉部置入,及时发现并重新置入到正确方向,节省了时间并且避免了由此可能导致并发症;1例甲状腺峡部损伤出血,纤支镜15 m in检查时发现软组织深部出血并流入气管内,进一步观察后分离软组织缝扎止血;1例气管套管误人气管前间隙,经纤支镜证实并给予指导后顺利置入。在纤支镜的导引下行PDT可明显降低手术并发症[3],同时也使操作更加快捷、准确。但也存在一些缺点,应用纤支镜使该手术对人员、器械的要求增高,一般科室难以开展,不利于急诊气管切开;而且对于上呼吸道急性梗阻等部分患者无法进行。纤支镜下PDT较传统气管切开也存在不足,即容易损伤甲状腺和颈部血管,甲状腺损伤多为甲状腺峡部裂伤,血管损伤多为一些小静脉,置人气切套管后周围组织回缩能起到压迫止血的作用,一般出血都能获有效控制,但报道,在2%～12%人群中存在甲状腺最下极动脉Naubauer动脉,这个正常的解剖变异如果不被认识将会带来致命性的出血。另外PDT远期并发症气管狭窄亦有报道[4-5],纤支镜无法避免。

目前,气道开放有传统气管切开术、PTD和环甲膜穿刺置管术等,环甲膜穿刺留管时间不宜超过48 h,不适合用于长时间置管患者[6],PTD在临床应用最广,纤支镜监视下行PDT对有气管偏斜、颈短和颈前软组织较厚的患者尤为重要,在神经外科危重患者中具有迅速、微创、快速开放气道和降低并发症等优点。但是PDT不能替代传统气管切开术,临床实践证明有经验、参加过训练的医生实施PDT,其手术并发症更低,但仍需要掌握气管切开术,PDT不成功时可迅速改为传统气管切开术[7]。

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[3]Oberw alder M,Weis H,NehodaH,et al.V ideo bronchoscopic guidancemakes percu taneousdilational tracheostomy safer[J].Surg Endosc,2004,18：839-842.

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App lication of percutaneous dilatational tracheotomy under bronchofibroscope in rescue of neurosurgery pa-tients

Yang Pengju,Li Jing,Chen Yan,etal.Department of Anesthesiology,the Second A f filiated Hosp ital,Zhengzhou University,Zhengzhou450014,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of the percutaneous dilatational tracheotomy(PDT)under bronchofibroscope in the rescue of neurosurgery severe cases.MethodsForty neurosurgery severe patients

PDTw ere retrospectively analyzed.The operation time,wound healing time,intubating difficu lty reason,operating b lood loss and how to handle were observed.ResultsPDT was successfully performed in 40 cases：39 cases adopted PDT,one adopted open tracheotomy.Themean PDT duration w as 4.5 m inutes and the average incision length w as 1.3 cm.The guide wire direction w as w rong in two cases and the bronchofibroscope found it and retrieved it promp tly.Tw o cases were found the intubating difficu lty,the bronchofibroscope proved that one w as intubated in tracheaanterior diastema,another w as left side bleeding trachea,and w as found endotrachea bleeding,finally adopted open tracheostpmy.No severe intraoperative and postoperative complications and no deathsw ere found.ConclusionPDT under bronchofibroscope possesses high app lication valueespecially in neurosurgery severe cases,due to its slight injury,short operation time,high success rate and low comp lication.

Bronchofibroscope;Percutaneous dilatational tracheotomy;Neurosurgery

R653

A

1673-5110(2011)08-0019-03

(收稿2011-02-10)