血管内栓塞治疗颅内动脉瘤28例报告

张晓阳 刘德中 李改峰 韩怀彬

河南周口市中心医院神经外二科 周口 466000

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤28例报告

张晓阳 刘德中 李改峰 韩怀彬

河南周口市中心医院神经外二科 周口 466000

目的总结颅内动脉瘤血管内栓塞治疗经验。方法回顾分析28例经3D-DSA确诊的颅内动脉瘤患者临床资料,按H unt-H ess分级：0级4例,Ⅰ级8例,Ⅱ级8例,Ⅲ级4例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例,行血管内栓塞治疗并随访。结果术后恢复良好22例,重残4例,死亡2例。术后随访26例行3D-DSA复查无颅内动脉瘤显影。术后脑积水2例行脑室-腹腔分流术后恢复正常。结论血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是安全有效的,病人病情、手术方式及操作技巧是影响预后的关键因素。

颅内动脉瘤;栓塞术

颅内动脉瘤是病死率、致残率均较高的脑血管疾病,血管内栓塞治疗颅内动脉瘤已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法之一。现将我院2004-02～2009-02收治的28例血管内栓塞治疗颅内动脉瘤患者的临床资料进行回顾,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男16例,女12例。年龄22～80岁,平均46岁。破裂动脉瘤28个,未破裂4个。按Hunt-Hess分级：0级4例,Ⅰ级8例,Ⅱ级 8例,Ⅲ级4例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。全部以突发剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状,伴昏迷史6例,癫2例,动眼神经麻痹1例。单发动脉瘤24例,多发动脉瘤4例。

1.2 影像学资料 28例均行CT扫描示蛛网膜下腔出血,伴脑室出血10例。所有病人均行3D-DSA检查确诊：前交通动脉瘤11个,后交通动脉瘤 9个,大脑前动脉瘤4个,大脑中动脉动脉瘤3个,小脑后下动脉瘤2个,大脑后动脉瘤2个,基底动脉末端动脉瘤1个;动脉瘤：直径＜5mm者8个,5～10 mm者19个,10～25 mm者5个。

1.3 治疗方法 20例在局麻下,8例在全麻下行经股动脉颅内动脉瘤栓塞治疗术。术中全身肝素化抗凝,栓塞完毕后不中和肝素。术中选择最佳的瘤颈暴露角度,使瘤体与载瘤动脉及其分支清晰显示。根据瘤体位置及形态适度塑形微导管头端,在路径图下将微导管送入动脉瘤内,微导管进入动脉瘤的深度取决于瘤体的形状及大小。载瘤动脉血管痉挛明显者术中以罂粟碱微导管灌注。弹簧圈的选择根据瘤体大小、形态及弹簧圈的种类而定,宽颈动脉瘤先置入支架辅助栓塞。术毕立即行三维造影了解瘤内染色程度。全部病例术后2 d予法舒地尔或尼莫地平预防脑血管痉挛。根据患者年龄、脑室内出血及蛛网膜下腔出血程度行脑脊液外引流术。

2 结果

术后恢复良好22例,包括24个动脉瘤单纯栓塞,2个宽颈动脉瘤置入支架后栓塞。重残4例,死亡2例,其中4例术中载瘤动脉严重痉挛、狭窄予罂粟碱解痉,栓塞后重残3例,死亡1例;2例术中动脉瘤破裂1例重残,1例死亡。5例年龄较大且蛛网膜下腔出血较重者术后3 d行腰大池持续外引流术;4例脑室内出血及脑室扩张严重者术后3 d行侧脑室前角血肿穿刺外引流术。2例复查CT示脑积水者行脑室-腹腔分流术,随访CT脑室形态基本正常。术后3～6月行3D-DSA随访26例无颅内动脉瘤显影。

3 讨论

3.1 病例选择 血管内栓塞治疗动脉瘤适用于颅内各部位的动脉瘤,特别是颅内多发动脉瘤、动脉瘤破裂后病情危重者,该法的微创性使其较开颅动脉瘤夹闭术有以下优点：(1)放宽了手术适应证,对于H unt-H essⅣ～Ⅴ级病情危重者、高龄患者[1]、内脏功能严重障碍者开颅夹闭动脉瘤有较大风险。(2)降低了手术及麻醉条件,绝大多数患者能够在局麻下完成手术,无需输血。(3)手术时间相对较短,手术时间较少超过2 h。(4)术中及术后并发症较少,除防止脑血管痉挛治疗外,无需特殊的专科治疗。

3.2 栓塞方式选择 (1)窄颈囊状动脉瘤是单纯弹簧圈栓塞最佳适应证,术时选择不同类型弹簧圈致密填塞,使瘤内无造影剂染色,术后复查无动脉瘤复发。(2)宽颈囊状动脉瘤可采用血管内支架单独或辅助栓塞。血管内支架可促进动脉内膜增生而使动脉瘤治愈[2],但对于直径较大的宽颈动脉瘤仍需瘤内栓塞弹簧圈使动脉瘤痊愈。

3.3 栓塞手术技巧 (1)窄颈囊状动脉瘤可直接用弹簧圈栓塞。对于微型动脉瘤微导管头端需要根据瘤体所在位置及与血管的关系进行适度塑形,以免术时刺破瘤壁。宽颈的微动脉瘤只需置入支架就能治愈[2]。(2)不规则动脉瘤需要整体致密栓塞,阻断动脉瘤的流入道,瘤壁的微小突起可不予特殊处理,待血栓形成可自愈。(3)假性动脉瘤多位于动脉瘤的远端,此处瘤壁较薄,栓塞时弹簧圈应塑形以免刺破造成大出血[3]。

3.4 并发症处理 (1)术中动脉瘤破裂是最为严重的并发症[4],也是栓塞治疗的主要死亡原因。此时如果微导管或微导丝已经进入瘤内或在载瘤动脉分支内都应降低血压、中和肝素后继续快速填入弹簧圈,拔出微导丝、导管完成栓塞治疗,达到瘤内止血的目的。如果不能快速栓塞应及时开颅行动脉瘤夹闭术。(2)脑血管痉挛：脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血后最常见并发症[5-6],是决定颅内动脉瘤预后的一个独立危险因素[7]。动脉瘤破裂出血、红细胞破裂分解使动脉痉挛多发生在出血后3～14 d。尽管出血后3 d内不是动脉痉挛的时间窗,若术者经验有限,在血管内反复操作会刺激动脉内膜引起血管痉挛[6],术中痉挛可用罂粟碱稀释后经造影导管或微导管灌洗,解痉后多数能够完成手术。术中痉挛明显而不能缓解者需要延期至14 d以后再进行栓塞治疗。术后脑血管痉挛以尼莫同等钙离子阻断剂解痉治疗效果确切。(3)血性脑脊液治疗：根据血性脑脊液的程度和范围、病人体质及危重程度选择合适的脑脊液外引流方式。破入脑室甚至脑室内积血者应尽早予以脑室外引流,严重的蛛网膜下腔出血行腰大池持续外引流,以减少脑积水的发生率,提高生存质量。

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1673-5110(2011)08-0029-03

(收稿2011-03-11)