老年人急性肢体动脉栓塞的临床特点和个体化治疗

王 琛，李光新，焦德松，李小伟，孙和平

急性肢体动脉栓塞是血管外科较为常见的危急重症之一，若不及时诊治，轻者致残，重者丧失生命。我院自2006年3月—2010年3月，共收治急性肢体动脉栓塞的老年患者23例，根据老年人急性肢体动脉栓塞临床特点予以个体化治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组共23例29条肢体，男18例，女5例；年龄65～85岁，平均76.5岁。病因:风湿性心脏病伴心房纤颤5例，冠状动脉硬化性心脏病伴心房纤颤12例，原因不明6例。累及3个肢体2例，2个肢体2例，1个肢体19例。栓塞动脉:左髂动脉2条，右髂动脉4条，左股动脉13条，右股动脉4条，右胫腓干动脉2条，左肱动脉1条，右桡尺动脉2条，左桡尺动脉1条。合并高血压15例，糖尿病5例，脑梗塞4例，慢性阻塞性肺病4例，老年性痴呆2例，骨质疏松症2例。

病程最短5～60 d，平均10.6 d。23例均有肢体动脉搏动消失，疼痛，麻木，感觉障碍，皮肤苍白，肢体皮温下降；17例有少量皮下瘀斑，肢端发绀；6例肢体变黑、坏疽，其中2例坏疽限于足部，3例坏疽平面达小腿，1例坏疽达大腿中段。均行多普勒超声检查和肢体节段性动脉测压检查，3例行动脉造影检查。

2 治疗

本组6例行非手术治疗，根据凝血4项检查及相关实验室检查、体重、年龄而给予不同剂量溶栓、抗凝、祛聚、扩张血管、降纤、抗感染等药物治疗；2例足趾坏疽，局部清洁换药，并敷以干纱布及生长因子纱布使坏疽部分干燥。介入治疗1例，经股动脉置溶栓导管溶栓，尿激酶每天50万u微泵注入，3d后下肢动脉已通畅。16例行手术治疗病例均经动脉切开Fogarty导管取栓，其中1例合并股浅动脉硬化性狭窄，行股总动脉自体大隐静脉旁路转流术，4例坏疽平面达小腿及大腿中段，同时行膝上截肢术。

3 结果

本组6例非手术治疗保肢成功，2例足趾坏疽，更换敷料3个月后愈合，1例经股动脉置溶栓导管溶栓治疗保肢成功。16例手术治疗的患者中12例保肢成功，4例行膝上截肢术。术后死亡3例。1例为截肢者切口坏死感染死亡；1例发生肌肾代谢综合征，2周后死于多脏器功能不全；1例4周后死于肺部感染。本组病例均经法华令抗凝治疗3～6个月，并长期服用阿司匹林。随诊2月～4年，无1例出现再栓塞和血栓形成。

4 讨论

老年人急性肢体动脉栓塞发病率高，合并症多。据文献报道[1]，85.7%患者发病年龄大于 50岁。老年人急性肢体动脉栓塞患者多合并心、肺、脑等多脏器功能不全。本组合并高血压15例，糖尿病5例，脑梗塞4例，慢性阻塞性肺病4例，老年性痴呆2例，骨质疏松症2例。由于年老体弱，难以承受疾病和手术创伤的打击，本组3例术后死于切口坏死感染，多脏器功能不全和肺部感染。

老年人急性肢体动脉栓塞就诊晚，病程长。根据肢体动脉搏动消失，疼痛，麻木，感觉障碍，皮肤苍白，肢体皮温下降，结合肢体节段性动脉测压，多普勒超声检查，多可明确诊断。老年人往往难以早期诊断，其原因是难以及时就诊，且合并多种疾病，掩盖了原发病。有10例从不同医院和不同科室转来，属误诊病例。本组23例发病至收治时间最短5 d，最长60 d，平均10.6 d。长期的肢体缺血，对老年人急性肢体动脉栓塞塞预后造成了不利的影响。

老年人常早就存在慢性肢体缺血而已有侧支循环建立。10年前，国内下肢动脉栓塞的常见病因是风湿性心脏瓣膜病，而欧美地区是冠状动脉粥样硬化性心脏病。目前，随着风湿性心脏瓣膜疾病发病率下降、抗凝剂的使用及冠心病病人增多，国内外发病率在逐年接近[2]。冠心病患者常伴有全身动脉粥样硬化，会给手术造成更大的困难。老年人多合并有不同程度脉粥样硬化，慢性缺血使肢体有较好的侧支循环。如栓塞部位在上下交通支之间，通过侧支循环，肢体远端保持最低限度的血供。肢体虽严重缺血，但不至于坏死。本组仅有6例出现肢体变黑、坏疽，其余17例均有少量皮下瘀斑，肢端发绀。本组取栓术后未发生严重的筋膜间隙综合征，仅1例发生肌肾代谢综合征，较文献报告低，也赖于慢性缺血使肢体有较好的侧支循环。

另一方面，老年人已经存在慢性肢体缺血性疾病，由于肢体主要动脉的严重狭窄甚至闭塞，取栓难以顺利进行，有的需行动脉旁路手术。取栓时可能会损伤动脉内膜，引起动脉夹层或粥样硬化斑块脱落，造成新的肢体急性缺血。术后血栓的残留会加剧原有肢体动脉硬化闭塞的症状，常需二次行动脉旁路或球囊扩张加支架置入术。

肢体缺血时间不应作为判断肢体缺血程度的绝对或唯一的因素，要依据急性肢体缺血分级法，合理选择手术时机。急性肢体动脉栓塞塞的治疗原则是，在确保生命安全的前提下尽量挽救患肢[3]。手术取栓的最佳时机在栓塞6～12 h内,超过12 h致残率和死亡明显上升，如果患肢完全缺血超过6～12 h,则会发生不可逆的坏死。所以，习惯上将肢体缺血时间作为判断肢体缺血程度的标准[4-6]。老年人急性肢体动脉栓塞往往就诊晚，病程长，多已超过手术的黄金时机。国内有报道，动脉栓塞30 d仍取栓成功。本组资料及其他相关报道[4,7,8]均表明肢体缺血时间不是判断肢体缺血程度绝对或唯一的因素。由于相当部分的老年人急性肢体动脉栓塞多合并有不同程度动脉粥样硬化，慢性缺血使肢体有较好的侧支循环，患肢缺血并不完全。Rutherford等[9]推荐的急性肢体缺血分级法是根据患肢的运动、感觉障碍以及彩色多普勒对动静脉检查的结果综合评定缺血程度:Ⅰ级,患肢活力好；Ⅱa级,患肢活力处于边缘状态,如果立刻予以治疗,可以挽救患肢；Ⅱb级,患肢活力受到很大威胁,如果立即恢复血液供应,仍有可能挽救患肢；Ⅲ级,患肢已发生不可逆的坏死，无法挽救。因此，对于老年人急性肢体动脉栓塞手术时机的选择，不应将肢体缺血时间作为判断肢体缺血程度的绝对或唯一的因素，对于急性缺血分级在Ⅰ级～Ⅱb级、无严重的内脏功能障碍、取栓导管能达到被栓塞动脉的病例，应行手术治疗[10]。

治疗方式的选择应与原发病及肢体缺血状况相结合。对于心脏来源的栓子，单纯取栓能获得良好的效果。合并动脉硬化性狭窄或动脉瘤者，必须重建动脉血供。本组1例合并股浅动脉硬化性狭窄，行股总动自体大隐静脉旁路转流术。4例肢体有坏疽者，取栓后同时行截肢术。老年人常已经存在侧支循环，远端肢体已有低流量血供，即使肢体动脉栓塞时间较长，但肢体坏疽局限于指、趾，无严重的肢体坏死及感染、脏器功能障碍，由于栓塞位于肢体动脉末梢，或栓塞时间过长，栓子和继发的血栓已与动脉壁有致密粘连，势必造成手术取栓的困难。鉴于老年人一般情况较差，多合并有多种疾病，手术将引起不必要的损伤，而老年人对于肢体活动功能要求不高，可行非手术治疗。本组6例非手术治疗病例均保肢成功。介入治疗也能取得较好的疗效，本组1例病程长达30 d，经股动脉置管溶栓，尿激酶每天50万u微泵注入，3d后下肢动脉已通畅。通常认为，血栓经溶栓治疗能够溶解，而栓子则不能。如果栓子脱落在小腿三支动脉（胫前动脉、胫后动脉，腓动脉）的某一支或两支上，继发血栓向上蔓延堵塞了腘动脉、髂股动脉，造成急性肢体动脉栓塞，置管溶栓将继发血栓溶解，即可恢复肢体血运。本组截肢率17.3%，病死率12.1%，较文献报告低[11]。

我们认为，对于急性肢体动脉栓塞的老年患者，根据临床特点，予以个体化治疗，能较好的疗效，从而降低致残率和死亡率。

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