王烈教授治疗小儿轮状病毒感染性腹泻经验

徐金星, 马斯风

婴幼儿轮状病毒腹泻是由轮状病毒引起的一种急性肠道感染,有较高发病率和死亡率。临床上仍以对症处理和支持疗法为主[1],中医药治疗婴幼儿轮状病毒腹泻因其具有方法独特、疗效确实且安全简便的特点而显示出较大的临床优势。吾师王烈教授运用中医药临证治疗婴幼儿轮状病毒腹泻,取得满意疗效,兹就王烈教授治疗婴幼儿轮状病毒腹泻经验作简单评述,并举验案一则,以飨同道。

1 王烈教授治疗小儿轮状病毒腹泻的学术思想

1.1 中医病因病机的认识 小儿轮状病毒感染性腹泻属中医泄泻范畴,起病急骤,大便清稀如水,次频量多,病情发展迅速,如失治误治,暴泻不止,常迅速导致伤阴伤阳等变证出现。

1.1.1 感受外邪是致病的主要因素 小儿形体娇弱,形气未充,脾胃薄弱,易为外邪所侵。喜燥而恶湿,湿邪困遏脾气,脾失健运,水谷不分,发为泄泻。《难经》云“湿多成五泻”。湿邪最易引起泄泻,外感风、寒、暑、湿、火邪均可影响脾胃对水湿的运化功能引起泄泻,但其中仍以湿邪为主。本病多发生在秋冬季节,其中秋初属长夏甫过,湿气犹存,湿邪夹杂次寒之气侵犯脾土而发病;初冬寒气化湿,寒湿合邪,共犯脾土而作泻。现代医学认为轮状病毒感染性腹泻为病毒引起,也体现本病致病原因为外邪。

1.1.2 本病病位在脾胃,脾胃为后天之本 “饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,水津四布,五精并行。”脾与胃相为表里,胃主受纳腐熟水谷,以通降下行为顺,脾主运化水谷精微,以升清健运为宜。《小儿药证直诀·脉证治法》说:“脾主困”,感受外邪,内伤乳食,脾胃虚弱诸因皆会影响脾胃,均造成运化失健。水湿不运,水谷不化,清气不升,浊阴不降,合污下流而为泄泻。小儿泄泻的发病机制,由感受外邪,内伤饮食,脾胃虚弱或相对虚弱不能正常运化水湿所引起,故无论何种泄泻,其主要病变部位均在于脾胃。《幼幼集成·泄泻证治》云:“夫泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化,而为气血以荣营卫。若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气,不能输化,乃致合污下降而泄泻作矣。”[2]

1.1.3 病理因素为湿邪 泄泻的临床症状虽很复杂,但其致病的基本因素是湿邪。无湿不作泻。《素问·阴阳应象大论》说:“湿胜则濡泄”。《临证指南医案·泄泻》亦指出:“泄泻,注下症也。经云:湿多成五泄……飨泄之完谷不化,湿兼风也;塘泄之肠垢污积,湿兼热也;鹜泄之澄清溺白,湿兼寒也;濡泄之身重软弱,湿自胜也;滑泄之久下不能禁固,湿胜气脱也。”[3]由于脾主运化,脾性喜燥而恶湿,最易为湿邪所困,脾气不得舒展,气化不行,运化失司,水谷不化,下泄作泻。正如《幼科全书·泄泻》云:“凡泄泻皆属湿”。现代医学研究亦发现腹泻无论病因,均与肠黏膜吸收及分泌障碍有关,均发生了水液代谢异常,故可认为各种泄泻致病的基本因素是湿邪。

一言概之,小儿轮状病毒感染性腹泻由外邪引起,病理变化为脾气困遏,运化功能失常,湿邪为患。1.2 治则方药的运用 明·李中梓在《医宗必读》中提出“淡渗 、升提 、清凉 、疏利 、甘缓 、酸收 、燥脾 、温肾、固涩”等治泻九法。王烈教授在总结小儿轮状病毒感染性腹泻病因病机的基础上,针对小儿轮状病毒感染性腹泻,应用“淡渗、燥脾、温肾、固涩”四法制定小儿止泻灵,以小儿止泻灵为基本方加减治疗小儿轮状病毒感染性腹泻伴轻、中度脱水者,临床验证有良好的治疗效果。

小儿止泻灵由白术、茯苓、米壳、鸡内金、诃子、金樱子、薏苡仁等组成。临证加减:呕吐加竹茹、芦根、代赭石;有表证加藿香、防风;湿热明显加黄芩;腹痛加白芍;脾虚重用白术,气阴两虚脱水明显者加人参、麦冬、五味子。

2 典型病例

许某,男,7个月,2009-12-01初诊。患儿1 d前无明显诱因出现发热,体温最高37.5℃,大便次数增多,1日7～10次,便质稀薄,无脓血,伴呕吐2次。在家自用退热药物(尼美舒利)1次,发热好转,腹泻无明显好转。就诊时患儿精神差,已无发热、呕吐,大便30～50min 1次。便质稀薄如蛋花汤样,直泻而下,无脓血。小便量少,多眠睡,胃纳欠佳,口渴多饮,舌淡苔薄脉濡,指纹色红。血常规结果示:白细胞8.9×109/L,淋巴细胞0.56,中性粒细胞0.39,红细胞4.72×1012/L,血红蛋白129 g/L,血小板335×109/L。便常规示:黄色稀水便,红细胞阴性,白细胞0～2个/HP,便轮状病毒抗原检测阳性,阿米巴滋养体阴性。西医诊断:轮状病毒性肠炎,中度脱水。中医诊断:脾虚湿盛作泻,伤及气阴。予小儿止泻灵加味,白术、茯苓、薏苡仁各15 g,米壳2.5 g,鸡内金 7.5 g,诃子、金樱子、人参、麦冬各 10 g,五味子5 g,2剂。

2009-12-03二诊。泄泻减轻,大便1日4～5次,略成形,口唇稍干,胃纳转和,舌淡苔白脉缓。健脾养阴生津,继用小儿止泻灵加味善后,去人参、麦冬、五味子,加乌梅10 g,3剂后痊愈。

3 讨论

脾喜燥而恶湿,脾虚不能运化水湿,则水湿停聚为害,故健脾燥湿,振奋脾气为治本之法。“土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓廪得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚。《经》云:`虚者补之'是也。”[4]非燥湿健脾,则湿邪缠绵难去,小儿止泻灵方中以补气健脾而不伤阴的白术补气燥脾,即燥能胜湿,健脾化湿之意。

《经》云:“治湿不利小便,非其治也。”淡渗即淡能渗泄,利水渗湿。方中以茯苓与薏苡仁淡渗利湿,利小便而实大便,使湿从小便而去,同时二者亦有健脾之功,辅助白术健脾益气。

“注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,癸度合节,所谓滑者涩之是也。”王烈教授固涩滑泻暴泻,善用米壳一药,临床诸多医家视米壳为儿科禁剂,古来所述颇多,元·朱震亨曰“其治之功虽急,杀人如剑,宜深戒之。”王烈教授重米壳止泻之神效,认为要发挥米壳治泻如神之功效的关键在于如何配伍应用。积多年之经验王烈教授认为运用米壳止泻之要在于米壳与茯苓之比不能大于1∶3,方能达到止泻而不留邪的效果;再配以鸡内金及诃子,则止泻功效更佳[5]。

《名医方论》曰:“阳之动始于温,温气得而谷精运。”叶天士论“太阴湿土得阳始运”。肾为先天之本,脾为后天之本,太阴湿土,得阳始运,补肾阳而温脾阳,使中焦脾土阳气升发,脾气散精,则水谷精微得升,水湿得化,泄泻自止。王烈教授于方中使用金樱子温脾肾之阳,同时兼有收涩作用,一举两得。

小儿泄泻,津液脱失为常见,一般习用液体疗法,直接补充水盐,以救其失。王烈教授对于轻中度脱水习用生脉散,益气养阴,虽不是直接补液,但通过调整机体功能,来达到改善机体津液脱失状态的作用,从而在短时间内起到纠正脱水的效果[6]。

综上所述,王烈教授以“淡渗、燥脾、温肾、固涩”四法为纲,确立小儿轮状病毒感染性腹泻的治疗大法,制定小儿止泻灵,并视脱水轻重,加用生脉散,标本兼顾,使脾气得健,湿气得化,脾胃运化水湿的功能恢复,则泄泻自止,病趋康复。通过多年临床验证,小儿止泻灵对小儿轮状病毒感染性腹泻确有良效。

[1] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:847-852.

[2] 清·陈复正.幼幼集成[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:58.

[3] 清·叶天士.临证指南医案[M].太原:山西科学技术出版社,2006:313.

[4] 明·李中梓.医宗必读[M].北京:人民卫生出版社,2006:309-311.

[5] 李宏伟.王烈教授临证用米壳之验[J].长春中医学院学报,1994,10(1):9.

[6] 王烈.婴童医鉴[M].北京:中医古籍出版社,2003:60-61.