面神经根显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术护理配合

王 娟 张 静 梁庆华

河南省人民医院 1)手术室 2)神经外科 郑州 450003

面肌痉挛俗称面肌抽搐,是中老年人常见的一种脑神经功能性疾病,表现为阵发性半侧面部肌肉不自主抽动。虽然此种疾病的治疗方法很多,但目前公认的根本性的治疗方法是采取面神经根显微血管减压手术。本文结合手术中的护理特点,总结我院该类手术的护理配合体会,报告如下。

1 一般资料

2009-09～2011-01我院收治的进行面神经根显微血管减压手术的患者90例,女58例,男32例;年龄24～72岁,病史18个月～20a。绝大多数患者接受过针灸、局部理疗、中药西药治疗等方法,少数患者曾采取局部肉毒素A注射或神经干阻滞治疗,效果均不明显。术前全部患者进行头颅MRI检查,均未发现颅内肿瘤或其他明显占位性病变。所有病例均行乳突后锁孔开颅面神经根显微血管减压术,手术时间30～40min,术后随访1～6个月,手术成功率91%,无死亡病例,无严重并发症。

2 手术方法

患者全麻后行耳后发际内皮肤斜切口大小约5cm,向两侧牵开肌瓣剥离骨膜后在枕乳缝交点处下方或紧贴乳突内缘钻开颅骨咬开2.5cm直径的椭圆形骨窗,范围为上端平二腹肌沟,前侧到乙状窦后缘。“⊥”字形剪开硬脑膜后悬吊,缓慢排出脑脊液,使小脑自然塌陷[1]。显微镜辅助下进行手术,显微剪刀小心剪开后组脑神经至面听神经及周围的蛛网膜,对于此区域内所密集分布的蛛网膜小梁尤其是浆血管连于脑干的蛛网膜小梁,均应充分剪开,以使这些血管从原来位置上解放开来。有时责任血管隐藏在发育良好的小脑绒球腹侧,应仔细寻找以防遗漏,辨明责任血管后将血管推离面神经根,并以适当大小的Teflon棉垫开。此时需注意当责任血管发生扩张迂曲时应在动脉与面神经接触点的两端寻找适当支点,垫入多块Teflon棉,使血管尽可能离开与神经根的接触点[2]。所有患者常规不放置引流,严密缝合硬膜、肌肉、头皮切口。

3 护理

3.1 术前护理 术前1d访视中要重视心理护理:面肌痉挛患者多是辗转多年求医,接受过各种治疗,最终才选择手术。患者由于容貌受到影响,往往有社交障碍,在采取反反复复不正确的治疗后,容易出现不可恢复的面瘫。护士要充分给予心理安慰,解释该技术的优越性、安全性、成熟性、治疗的彻底性。可推荐手术成功病人现身教育,缓解紧张情绪。

3.2 皮肤准备 术前1d备皮范围男患者头发剃光,长发者也可同女患者一样,仅做局部剃发。为了保留女患者的形象美感,可采用局部备皮,范围为上至顶结节,前至耳平向上延长线,后至中线,术后头发可遮盖切口,不影响容貌,出院后即可正常参加社会交往。

3.3 术前物品准备 开颅器械、颅显微器械、骨蜡、Teflon棉、0/5微乔、肾上腺素、显微镜、双极电凝、单极电刀、侧卧位体位垫、啫哩头圈等。

4 术中护理

4.1 巡回配合体会 巡回护士建立静脉穿刺的部位最好选择患侧上肢,这样既可避免下肢静脉炎的发生,又可保证液体通畅。抗生素的使用要求,严格控制在手术开始前的30 min内静滴,以发挥最佳药效。留置尿管的时机选择麻醉后进行,以减轻病人的痛苦及对手术的恐惧感。病人全麻后摆放健侧侧卧体位,头圈固定,要求头面部向健侧旋转 10°,头向前倾,下颏距胸骨约两横指,肩部用绷带向臀部牵拉,使头颈肩夹角＞90°,头的正中线应向下斜 5°～10°,使头顶部降低,使乳突根部位于最高点,有利于脑神经根的充分暴露[3]。由于术中要及时变换调整体位,调节手术床角度,故侧卧位时要妥善用约束带固定髋关节、膝关节处,防止坠床。双上肢棉垫保护摆放于双层托手架上,肢体不可过分伸展,防止臂从神经血管的受压。粘贴手术护皮膜保护切口周围划线范围从乳突根向后下沿发际缘长约5cm。眼睛涂红霉素眼膏后纱布敷料覆盖粘贴护皮膜保护。给予20%甘露醇250 mL手术开始后立即快速静滴,以降低颅内压。术中皮肤压疮的护理可用75%的酒精按摩耳廓、额面部等易受压部位。在使用显微镜的过程中,要防止电缆线打折扭曲。巡回护士要严密关注手术进度,提前做好各项准备,当术者将小脑桥脑角区(CPA)蛛网膜彻底松解后,下一步即是最关键步骤,探查桥延沟寻找责任血管,此时应将手术床向背侧倾斜10°～15°,小脑半球受重力作用向背侧移位,有利于更好的显露位于桥延沟的责任血管。巡回护士要密切观察手术进程,认真执行口头医嘱,填写护理记录单,根据医生需要随时调节好显微镜、显示器、双极电凝功率、吸引器功率等,保证手术安全顺利进行。

4.2 器械配合体会 器械护士要准备0.5mg盐酸肾上腺素,溶于生理盐水50mL中作切口皮肤皮下浸润注射,以减少切口处出血(高血压者除外)。由于乳突部是颈部肌群的附着点,骨面粗糙,显露乳突时单极电刀必不可少。手术中间责任血管管径粗细不一,与面神经根的关系各异,故术中垫开责任血管所需要的Teflon棉大小也有不同,这就要求器械护士事先制作大小不同的Teflon棉絮以备用,大号的约15mm团状大小、中号的约10mm团状大小、小号的约7 mm团状大小,使用时要用生理盐水浸湿后递给术者。由于Teflon棉片轻而薄,传递时应确认术者接稳后再松手,以免掉地污染。准备指甲盖大小的脑棉片,以备在小而深的术野中使用,做到数目清楚心中有数,提醒术者将棉片尾部带线牵出颅外,用毕及时收回。器械护士需牢记棉片数量及每片用在何处,以防遗漏。对CPA区血管的锐性分离过程中尽量不使用双极电凝,如遇术中小的穿支血管出血,应迅速给予绿豆大小的明胶海绵团及相应大小的棉片,轻柔压迫止血。确系需要使用双极处理血管和神经时要及时提醒巡回护士调小双极电凝的功率,可先在湿盐水纱布上试验,调至适宜功率后再递给术者使用,可防止损伤脑组织和神经。手术结束硬膜缝合最好使用0/5微乔线,优点为针小,线拉力强,比普通丝线更容易做到硬膜的严密缝合,以减少术后脑脊液外漏的几率。显微镜下操作的过程中台上人员传递器械动作要轻柔,避免幅度过大,意外损伤脑组织和神经血管。关闭切口前要与巡回护士认真清点脑棉片、缝针、刀片、器械等,核对无误后逐层缝合。

5 小结

面肌痉挛常见病因为随着年龄的增长面神经根部周围的颅内血管逐渐变长迂曲,血管搏动压迫面神经根部,导致局部脱髓鞘病变,传入与传出神经纤维之间冲动发生短路。显微血管减压术是功能神经外科开展最多的手术之一。患者术前无其他阳性体征,故对术后效果要求也较高,术中仔细操作,认真配合,步步谨慎,是手术成功的前提。

[1]Campos-Benitez M,Kaufmann A M.Neurovascular compression findings in hemifacial spasm[J].J Neurosurg,2008,109(3):416-420.

[2]左焕琮,陈国强,袁越,等.显微血管减压术治疗面肌痉挛 20年回顾(附 4260例报告)[J].中华神经外科杂志,2006,22:684-687.

[3]覃红梅.显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术配合[J].右江民族医学院学报,2009,6(3):31.