“通补肺络法”的临床应用思考

姜之炎

肺间质纤维化是由多种因素引起的肺间质的炎症性疾病,病变主要累及肺间质,也可累及肺泡上皮细胞及肺血管,从病理特征而言,肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病。病因不完全明确。从发病机制来看,由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍,最终发生低氧血症及呼吸衰竭。目前肺纤维化西医常规使用激素及免疫抑制剂治疗,但是远期疗效差,副反应大。2009年笔者有幸跟随上海市名中医吴银根教授学习,获益非浅。吴银根教授善用“通补肺络法”治疗肺间质纤维化,疗效确切,现报道如下。

1 “通补肺络法”的提出

吴银根教授治疗肺间质纤维化具有丰富的经验,多年前就提出治疗“肺间质纤维化”的中医理论[1],指出“肺间质纤维化”是本虚标实的疾病,其基本病机是肺络痹阻、痰瘀阻络,大多为肺肾亏虚致络中气血不足,或因邪毒入络,肺络中血行迟滞、络脉失养,痰瘀互结阻于络中而成,故治疗主张“通补肺络”。吴教授灵活应用通补之法治疗肺络痹阻之肺纤维化,对于肺络虚弱者,善用补法,气血虚,治当“初补气血之中,必佐宣行通络之治”;阴虚者,治以“宣通经络,佐清营热”;阳虚者,必“辛甘温补,佐以流行经络”。对于顽痰痹阻肺络,主张“辛以通之”,善用半夏,生半夏、法半夏依据疾病分期选择应用;根据痰之性质,合理配伍,半夏配黄芩治“火痰”;配桑白皮、蒲公英治热痰;配陈皮、厚朴治湿痰;配沙参、麦冬、紫菀治燥痰;配桂枝、附子治寒痰;因半夏“……辛中带涩,故能疏而又能敛也。……辛则敛之中有发散之意,尤与肺投合也”。对于痰瘀阻络,非三棱、莪术破血之品不能为功;更用虫类搜风之药全蝎、地龙、僵蚕等通络散结,软化肺络中胶结之痰瘀。正如古人曰:“通之之法,各有不同。调气以和血,通也;调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚则助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也”。

近年来小儿肺炎病毒和支原体感染的发生率逐年上升,虽然小儿病毒性肺炎、支原体肺炎与肺间质纤维化其疾病的性质有本质的不同,但病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎感染后其病理改变以下呼吸道的气管、支气管、毛细支气管壁充血、水肿、增厚,单核细胞及浆细胞浸润,分泌物及脱屑可堵塞气道为其特点,肺间质亦有单核细胞浸润,呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变,肺炎支原体肺炎的严重性还与宿主细胞免疫反应有关,可引起细支气管炎,可致细支气管闭塞[2]。与肺纤维化有相似之处,往往病程较长,炎症吸收较慢,治疗不及时也常常演变为迁延性肺炎或慢性肺炎。中医学认为小儿脏腑娇嫩,形气未充,具有肺脾不足、肾常虚的生理特点,小儿肺炎与肺脾两脏关系最为密切。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,小儿“脾常不足”,脾失健运,水湿不能化生津液,使津液停聚凝而成痰。肺主一身之气,“肺朝百脉而主治节”,肺有协助心脏推动血液运行的作用。“肺常不足”,肺气耗损,治节无力,气不行血,导致血瘀,渐至瘀血内停。肺瘀血时,肺失宣降,津血互化被阻,津不归经化血,反入气道生痰,导致疾病缠绵。正如《血证论》云:“痰亦可化为瘀”“须知痰水之壅,由瘀血使然”。因此痰瘀闭阻肺络,气血运行受阻,是小儿病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎迁延及慢性阶段的病机关键,益气健脾,祛瘀化痰是其治疗原则,同样属于“通补肺络法”之一。

2 “通补肺络法”的临床应用

吴银根教授灵活多变的“通补肺络法”治疗肺间质纤维化,“通补”之法的启示为治疗小儿病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎提供了一种新的治疗思路。在临床中,小儿肺炎痰瘀互阻型,治则是益气化痰,祛瘀通络,自拟“祛瘀化痰汤”,以黄芪,丹参,桃仁、浙贝母等为主要药物,配合丹参注射液、痰热清注射液静脉点滴。黄芪具有益气养元、扶正祛邪的功效。现代药理研究表明,黄芪具有抗病毒、增强肾上腺皮质功能;抗缺氧、抗辐射,升高白细胞作用;对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显的调节作用。桃仁具有活血抗凝、抗炎、抗过敏、改善循环作用;对支气管痉挛有解痉镇咳功能。

丹参注射液主要作用机制为活血化瘀。大量研究显示丹参能明显抑制血小板激活,减少血小板聚集,降低血液黏度,抑制微血栓形成,增加毛细血管交叉网点数目。肺炎引起局部微循环障碍,影响肺部气血亏损,丹参可改变肺部微循环,提高肺部气血交换,有助于炎症渗出吸收,此药还有抗非特异性渗出和内毒素血症作用。痰热清注射液由熊胆粉、山羊角、金银花、黄芩、连翘组成,具有清热解毒、化痰镇静作用。现代药理研究显示其具有抑菌、抗病毒、解热和抗惊厥的功效,且可减轻肺泡炎症渗出,阻止急性肺泡上皮炎症损伤,使肺泡渗出范围显著缩小,降低体内毒素血症炎性细胞因子的表达水平。丹参注射液、痰热清注射液对病毒性肺炎、支原体肺炎引起的器官损害有预防和治疗作用。

益气健脾,祛瘀化痰法治疗“痰瘀互阻”型小儿肺炎,临床已经取得一定疗效。吴银根教授“通补肺络法”虽然是治疗肺间质纤维化,但“通补”大法也将是治疗“痰瘀互阻”型小儿肺炎的方法之一,如何把“通补肺络法”应用于儿科临床,应用于小儿肺系疾病,提高治疗迁延性肺炎、慢性肺炎的疗效,值得进一步探讨及研究。

3 病案举例

患儿张某,女,7岁。发热、咳嗽5 d,患儿身热起伏,体温38.8～39.6 ℃,阵发性咳嗽,喉中有痰,咯痰不畅,时有左侧胸部疼痛,胃纳不振,大便干结,已用先锋霉素4 d,症情无缓解,舌暗红苔白腻,脉滑;胸片 X线示:左下肺炎;MPIgG 1∶80、MPIgM 1∶640,诊断:肺炎喘嗽(痰热闭肺)肺炎支原体肺炎。在常规大环内酯类药物治疗同时,应用清肺通络汤5剂清热宣肺,化痰通络,方中桑白皮、地骨皮、杏仁清热宣肺,苏子、葶苈子平喘止咳,桃仁、地龙化痰通络。综合治疗5 d后,热退,咳嗽逐渐减轻,胸痛消失,胃纳欠佳,舌暗红苔薄腻,邪热渐去,痰瘀未清,再与扶正祛瘀汤加减继用5剂,方中黄芪益气扶正,丹参、桃仁、橘络活血祛瘀通络,白前、浙贝母、姜竹茹化痰止咳。经治疗热平,咳少,胃纳渐增,舌红苔白,后续再与调理。

[1] 吴银根.吴银根学术经验撷英[M].上海:上海中医药大学出版社,2009:21.

[2] 李耀武.小儿肺炎支原体肺炎临床诊治进展[J].华夏医学,2008,21(4):875-878.