开放性C3型Pilon骨折伴骨缺损的分期手术治疗

黄忠名，全仁夫，汤样华，刘 铮

开放性C3型Pilon骨折伴骨缺损的分期手术治疗

黄忠名，全仁夫，汤样华，刘 铮

目的：探讨开放性C3型Pilon骨折伴骨缺损的治疗方法及疗效评价。方法：48例开放性C3型Pilon骨折伴骨缺损患者均采用两阶段切开复位内固定术治疗。结果：随访时间6～60个月，平均24个月。根据踝关节评价标准，优36例，良9例，可3例，优良率93.8%。结论：采用两阶段切开复位内固定术治疗开放性C3型Pilon骨折伴骨缺损，并发症发生率低，疗效满意。

胫骨骨折；骨缺损；骨折固定术

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，通常由高能量损伤引起。AO分型将其分为3类，其中C3型骨折是指涉及关节面和干骺端的严重粉碎性骨折。自2004年3月—2009年12月，我院采用两阶段切开复位内固定术治疗开放性C3型Pilon骨折伴骨缺损48例，疗效满意。

1 临床资料

本组48例，男26例，女22例；年龄23～60岁，平均34岁。致伤原因：高处坠落伤16例（33%），车祸伤23例（48%），重物砸伤9例（19%）。受伤至治疗时间30 min～6 h，平均1.9 h。Ruedi-Allgower骨折分型均为开放性C3型骨折。

2 治疗方法

治疗分为2个阶段：首先是立即行急诊扩创清创术。连续硬膜外麻醉。延长伤口，彻底清创，仔细检查神经及血管损伤，彻底清除失活软组织。暴露伤口内骨端，清除异物及碎裂骨屑，保留与软组织尚有联系的骨块及涉及关节面骨块。若合并腓骨骨折，则经后外侧入路切开复位并行钢板内固定。跨关节外固定架固定胫骨骨折，近端置入2枚螺钉，远端分别于跟骨及舟骨各置入1枚螺钉，恢复力线。C形臂X线机透视，恢复肢体长度和力线。VSD覆盖创面，持续负压吸引。清创外固定术后密切观察，待确定无感染迹象，负压吸引无渗液，伤肢肿胀明显消退，软组织情况较稳定后(约12～18 d)，行二期胫骨骨折切开复位内固定术。先予取出外固定架螺钉，螺钉孔用双氧水、聚维酮碘进行清创缝合。取前内侧、前外侧或联合入路。由于C3型pilon骨折中胫骨下端前方及后方关节面常常同时有粉碎性骨折，术中以距骨为参照物，直视下解剖复位胫骨远端关节面，将压缩的带有关节面的骨折块尽量复位，使之与距骨关节面贴合，再取髂骨植于压缩骨折的干骺端骨缺损处，解剖钢板内固定。术后患肢弹性绑带加压包扎，患肢抬高，抗生素、消肿、补液对症治疗。术后第3 d行踝、膝关节不负重功能锻炼。伤口愈合后，扶双拐患肢不负重行走。10周后复查X线片，视骨痂生长情况考虑逐渐负重。

3 结果

根据Mazur等[1]的踝关节症状与功能评价标准，优：踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度达正常的3/4；可：活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常；差：行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组48例全部获得随访，时间6～60个月，平均24个月，骨折均愈合良好。按上述标准评析，优36例，良9例，可3例，优良率93.8%。

本组有2例术后出现皮肤坏死，通过行清创皮瓣修复术，创面均愈合。3例出现不同程度的创伤性关节炎症状，经理疗、功能锻炼及药物对症治疗，症状缓解。

4 讨论

严重Pilon骨折的治疗目前仍然具有很大的挑战性，其受伤机制为，高能量的轴向暴力及剪切力，导致严重的软组织损伤及涉及关节面的干骺端粉碎性骨折。高能量损伤常常导致干骺端及关节面严重的粉碎性骨折，压缩应力则导致干骺端出现较大的骨缺损。1969年Ruedi和Allgower首次报道手术治疗Pilon骨折，优良率达73%。但随后对于严重的C3型Pilon骨折的文献报道，优良率仅有22%～50%[2]。目前，对于此类骨折的治疗仍然存在较大争议。

高能量的暴力不可避免地导致皮肤和软组织的严重损伤，使得Pilon骨折的临床治疗效果极不理想，甚至需要截肢。对于开放性C3型Pilon骨折的治疗，首要目标是保护皮肤和软组织，尽量减少其进一步损伤，为皮肤和软组织的愈合创造有利条件。其目的是避免发生严重并发症，包括皮肤坏死、骨折延迟愈合及不愈合、感染性骨不连、慢性骨髓炎甚至截肢等。本组病例除2例发生皮肤坏死，经积极治疗后愈合外，没有发生上述皮肤和软组织损伤导致的严重并发症。我们分析，主要是因为采用了两步手术的治疗方法。一期手术为皮肤和软组织的愈合创造了最佳条件，并且没有造成任何进一步的损伤。二期手术则是待软组织情况稳定后择期进行，从而避免了严重并发症的发生。

一期手术中我们尝试达到：恢复轴向对位，恢复胫骨远端长度，制动患肢，保护软组织使之免受进一步损伤。而一期清创时没有复位关节面，是基于以下两个原因：⑴关节面损伤情况需要参考CT检查确定，关节面复位计划也需要依靠CT检查结果确定，而患者入院后需立即行清创术，CT检查需术后进行。⑵大部分开放伤口位于干骺端踝关节近端，如行关节面的解剖复位需向远端延长切口，加重软组织受损程度。

不当的切开复位内固定也常常产生诸多并发症，比如感染、切口不愈合、骨折不愈合、骨不连、骨折畸形愈合等。因此有学者主张，采用单纯外固定支架固定或结合有限切开内固定治疗此类骨折，但疗效也并不确定。Watson等[3]就曾报道一组使用超关节外固定支架治疗Pilon骨折失败的病例。我们采用两阶段切开复位内固定法治疗，疗效满意，术后并发症控制良好。分析原因有以下几方面：⑴一期手术使得软组织能得到最佳的处理，并且能很好地避免进一步损伤。⑵二期胫骨骨折切开复位内固定，能够最可靠地恢复小腿长度，纠正旋转，恢复关节面平整，使关节面在直视下最大程度复位，而关节面的解剖复位对pilon骨折远期疗效影响很大。外固定结合有限切开内固定则很难做到这一点。⑴在压缩骨折导致的干骺端骨缺损处植骨对手术成败影响也很大。Watson等[3]报道的Pilon骨折治疗失败的病例中，很大原因(64%)在于忽视了干骺端骨缺损处的植骨。C3型Pilon骨折由于承受了强大的轴向暴力，必然导致干骺端压缩造成骨缺损，手术中解剖复位是无法完全消除此类缺损的，如果没有植骨，势必导致骨折延迟愈合，甚至不愈合，从而影响早期功能锻炼，甚至导致内固定失败。

[1]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term fol⁃low up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7)：964.

[2]Metcalfe BP.Pilon fractures of the tibia[J].Curr Orthop,2003,17(3)：190.

[3]Watson JT,Karges DE,Cramer KE,et al.Analysis of failure of hy⁃brid external fixation techniques for the treatment of distal tibial pi⁃lon fractures[C].The 16th Annual Meeting of the Orthopaedic Trau⁃ma Association,2000;San Antonio.

R683.42

A

1007-6948(2011)01-0102-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.043

浙江省杭州市萧山区中医院骨科（杭州 311201）

（收稿：2010-06-20 修回：2010-10-08）

（责任编辑 韩 慧）

实验研究