TEM治疗早期直肠癌

韩洪秋，刘 刚

TEM治疗早期直肠癌

韩洪秋，刘 刚

早期直肠癌；经肛门内镜显微手术；局部切除术

早期直肠癌是指癌变仅浸润直肠黏膜或黏膜下层，约占直肠癌的11%左右[1]。局部切除术在早期直肠癌的治疗中起重要作用,具有创伤小、保留肛门括约肌功能和避免永久性肠造口等优点。经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery,TEM）是近年来发展起来的新技术，经直肠内镜能完成切除、止血和缝合等微创外科操作。TEM不同于传统的经肛门直肠局部切除术，也不同于内镜下肠黏膜切除术，其兼备两者的优势，即微创、术野显露良好、切除范围精准完整，并能全层切除。

TEM技术由德国Buess等在1983年首次应用于临床[2]，该手术通过一种特殊设计的直肠镜，将高质量的视觉系统与压力调节充气装置相结合，直肠镜直径为4 cm，轴长分12 cm和20 cm两种，以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台。直肠镜面板上有4个操作孔，各种特殊器械通过操作孔进行手术操作，CO2持续充气维持直肠扩张状态，使直肠和病灶能充分暴露，另一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统[3]。TEM已临床应用20余年，很多研究证实，其作为一种微创手术是安全、有效的，在直肠中上段良性肿瘤和早期直肠癌的治疗中具有明显的优势，目前在一些西方国家和日本等地，TEM已在临床较多使用[4-5]。

1 TEM操作

一般采用腰麻或硬膜外麻醉，也可采用全麻。体位取决于肿瘤位于直肠的位置，原则是肿瘤位于视野下方，便于操作。肿瘤位于直肠后壁、前壁、左侧壁或右侧壁，可分别采用仰卧截石位、折刀位、左侧卧位或右侧卧位。安装器械，调整充气量，使直肠持续充盈。

首先在距肿瘤0.5～1 cm的正常黏膜上点状电凝1周，做为标记，沿标记线行黏膜下切除或全层切除。术中可以清晰地看到直肠壁不同层次的组织和壁外的脂肪组织，电凝止血。肠壁创面必须缝合，一般用3/0 PDS线和SH针做连续横行缝合，用银夹夹闭两端缝线替代打结。手术医生应当亲自检查切缘的安全距离、切除的深度和标本的完整性，用大头针将标本固定在软木板上，送病理诊断。

2 TEM适应证

严格术前分期，明确早期直肠癌诊断。行直肠腔内超声和硬性乙状结肠镜检查，分别诊断肿瘤浸润深度和距肛缘距离及其在直肠内的确定位置；盆腔MR和全身PET-CT检查，分别诊断局部淋巴结和远处脏器是否转移[6]。

2.1 肿瘤浸润深度 仅浸润黏膜层（uT1）是最佳适应证；浸润黏膜下层(uT2)应慎重，仅适宜不能接受根治性手术的患者，术后必须追加局部放疗。

2.2 肿瘤大小 最大直径应小于直肠周径的1/3，否则缝合张力过大，易造成吻合裂开或狭窄。

2.3 肿瘤位置 距肛缘5～15 cm最适宜行TEM。过高，器械不能达到操作范围；过低，器械放置困难易漏气。位于腹膜返折以下才能行直肠全层切除术；腹膜返折以上只适宜行黏膜切除术，否则易导致穿孔。

3 TEM并发症

由于TEM操作精确，创伤小，手术并发症较低，约为2.3%～20.6%，其高低与术者技术水平及操作熟练程度相关[7]。主要并发症包括出血、肠吻合裂开、穿入腹腔、直肠狭窄、暂时性大便失禁及直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘等。

3.1 出血 术中严密止血，黏膜下层血管出血可电凝止血;黏膜下和肿瘤周围较粗的动静脉出血，应先钳夹，再电凝止血;直肠周围脂肪组织出血可以缝扎止血;术后直肠创口渗血或扩肛引起的内痔出血，常可自行停止。

3.2 直肠吻合裂开 与吻合张力过大或缝合技术缺陷有关，表现为术后肛门排出脓血性液，常伴发热。指检或纤维肠镜检查可确诊。多数经抗生素、引流等治疗可治愈。

3.3 穿孔 腹膜返折以上的直肠癌全层切除时易发生。术中及时发现者，可在内镜下缝合修补。临床研究表明，即刻内镜下严密修补不增加并发症的发生率，也并非必须中转开腹手术；修补不满意者可中转开腹修补或行乙状结肠造口。若术后发现腹腔内感染者，则必须及时行乙状结肠造口术。

3.4 术后直肠狭窄 可分为直肠黏膜层狭窄和全层狭窄。黏膜层缺损较大、纵行缝合、过度烧灼及创面感染等，均可引起术后黏膜狭窄，定期扩肛可缓解；直肠壁全层狭窄者，可待感染控制后行疤痕切除并再次吻合，可以解除狭窄。

3.5 肛门括约肌功能损伤 TEM直肠镜直径达4 cm，可致肛门括约肌过度拉伸损伤，术后部分患者出现肛门疼痛、暂时性肛门失禁等，发生率为10%左右，常于数天至3个月内恢复[8]，研究显示，对远期控便无影响。

3.6 直肠阴道瘘或膀胱瘘 主要发生在切除直肠周围脂肪范围较大较深、病灶位置过高，及对阴道壁或膀胱壁出血点电凝强度较大所致。因此，切除直肠前壁早期直肠癌时要倍加谨慎。

4 展望

在早期直肠癌治疗中，TEM与传统的经肛门局部切除术相比，可清晰放大视野，操作精准，完整切除率达90%以上，复发率更低，切除范围也较广。与经腹切除术相比，TEM具有手术时间短、创伤小，术后活动不受限等优势。研究显示[9]，对于T1早期直肠癌，两种治疗手段的复发率都是3%～4%，生存率均为96%。因此，TEM为早期直肠癌的局部切除开辟了一条新途径，日益受到关注。近年来无需充气的TEM技术已问世[10]，使手术操作更加简便，很有前景。

在我国，TEM技术尚未被相关专业外科医生所普遍接受，目前仅在香港、北京、上海、山东及天津等地的少数单位开展。究其原因，主要存在两个问题，首先是TEM适应证相对较少，手术例数受限，必然导致术者学习曲线较长；其次，TEM器械昂贵，治疗费用高，所以在临床的推广和普及受到影响。

早期直肠癌外科治疗取决于癌浸润深度和淋巴结是否有转移，其局部切除术是保证根治的前提下直肠壁最小范围的切除。TEM无法完成淋巴结清扫，所以准确的术前分期至关重要。癌仅浸润黏膜层不会发生淋巴结转移，而浸润至黏膜下层时淋巴结转移率为5%～10%，因此，早期直肠癌伴有低度分化和血管淋巴管微转移灶等不良组织学特证时，是否行TEM仍存有争议。TEM切除后标本病理诊断未达到R0切除时，可再次行根治性手术或联合放疗和化疗，进行补救性治疗；伴有高危因素时应密切随诊，3个月检查1次，尽早发现局部复发和远处转移，及时再次行根治性手术或放疗和化疗[11]。

目前应用直肠腔内超声和全身PET-CT可准确诊断早期直肠癌。TEM技术微创、安全，可对适宜的早期直肠癌行局部切除手术，具有一定的临床价值，应当推广。

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R735.3+7

A

1007-6948(2011)01-0020-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.007

天津医科大学总医院普通外科（天津 300052）