支架置入术治疗颅内动脉狭窄的临床应用

李景春 吕会杰

河南西平县人民医院介入科 西平 463900

脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病。应用血管内支架介入治疗技术,可有效预防发生脑缺血及动脉硬化斑块脱落引起的脑梗死。2008-03～2010-03我院行支架置入术治疗脑动脉狭窄患者16例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例,女6例;年龄48～76岁,平均60.2岁。术前均行CT或MR和脑血管造影检查。大脑中动脉狭窄7例,椎基底动脉狭窄9例;临床表现:反复眩晕、TIA发作13例,脑梗死 15例(发病＞3周)。本组患者符合下列标准:(1)病变血管是产生临床症状的原因;(2)病变血管狭窄程度在50%以上;(3)病变血管远端无有效侧支循环形成,血管内支架成形术后有助于侧支循环建立;(4)影像学检查未发现严重的梗死病灶,无明显神经功能障碍表现;(5)优势侧血管狭窄或合并另1侧血管狭窄或闭塞者[1]。

1.2 术前准备 术前均行CT、MRI、经颅多普勒超声、CT血管成像、全脑血管造影、心电图、血常规、肝肾功能、出凝血时间、术前8项等检查。并对患者的神经功能进行评定和头颅影像学分析。控制血压、纠正全身状况。术前3～7d常规服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d。

1.3 手术过程 全麻,常规消毒、铺巾,监测患者生命体征。右股动脉逆行穿刺,插入6F动脉鞘,同时注入普通肝素3 000～5000U,维持活化凝血时间。经过动脉鞘在超滑导丝指引下将5F椎动脉造影管分别置入左右颈总动脉、颈内动脉、椎动脉行汤氏位、侧位造影,充分了解颈总动脉、颈内动脉及椎基底动脉血管情况。在超滑导丝或同轴导管的引导下将6FGuiding置于颈内动脉岩骨段或椎动脉颈3椎体水平后,沿Guiding置入微导丝,前端超过狭窄段动脉,根据狭窄长度直径选择相应的球囊导管通过狭窄段行预扩张。选择合适的球扩式或自膨式支架,在路径图引导下,沿微导丝送入支架,支架跨过狭窄段动脉,造影确定支架位置准确后,透视下释放支架,收回支架推送器,复查造影观察支架膨胀及动脉扩张情况。成功标准:造影显示狭窄明显改善,残余狭窄率＜50%,同时像血管充盈情况明显改善。达到以上标准后,收回Guiding及微导丝,保留动脉鞘,局部包扎。对有动脉硬化斑块脱落危险者,应将保护伞释放在狭窄血管的远端。保护伞导丝可作为导引导丝,沿该导丝置入支架。

1.4 术后处理 在ICU中严密监护1～2d,右下肢制动,术后4h拔鞘,加压包扎至1d,术后持续肝素化12h。抗凝治疗6～8周,同时服用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d,1个月后改为阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d。

2 结果

本组共释放支架16枚,大脑中动脉7枚,椎基底动脉9枚,均1次成功。术后造影显示支架位置准确、展开良好、支架内及远端血管血流通畅。随访1～12个月,患者症状不同程度改善,1例术后有短暂TIA,无血管撕裂、脑梗死、狭窄远端动脉破裂、高灌注出血等严重并发症。

3 讨论

文献报道[1],颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉及基底动脉的年卒中发生率分别为7.6%、8.0%、7.8%及10.7%。狭窄程度＞90%的患者年卒中发病率超过30%。随着介入技术的进步,支架置入术治疗脑动脉狭窄已得到快速发展。本组16例,支架置入成功100%,无严重并发症。随访1～12个月,彩色多普勒复查,颅内、外动脉血流动力学、脑供血情况及头晕、嗜睡、肢体麻木等不适症状都较治疗前有明显改善。临床常用的支架有球扩式支架和自膨式支架2类,前者方法简便、释放准确,径向支持力好,贴壁性好,重塑形的转换温度与人体温度相当,缩短率低,即使预扩张效果不好或没有预扩张,支架释放后仍然有持续扩张作用,目前临床上较多使用,但柔顺性差,病变段血管直径跨度不易太大,MRI检查受限。后者柔顺性好,病变段血管直径跨度大,支架牵拉移位小,径向持续缓慢后扩张,但操作复杂,径向支持力弱且价格昂贵,再狭窄发生率相对较高[2]。

因颅内动脉管壁内缺乏肌层,血管外缺乏软组织保护,较外周血管其抗拉力能力差,容易破裂,是颅内支架成形术相对容易导致颅内出血的原因之一[2]。所以,必须根据病变部位、血管狭窄程度、狭窄两端的直径比例、路径迂曲情况选择合适的支架,以尽可能减少并发症。常见的并发症及处理原则为:(1)血管支架置入术导致栓子脱落引发脑栓塞:应该尽量使用保护伞,操作轻柔,避免栓塞事件的发生。(2)动脉夹层、脑动脉破裂导致颅内出血:合适的支架可预防支架脱落、移位及脑动脉破裂。(3)急性血栓形成:围手术期应用抗血小板聚集药物。(4)高灌注综合征:病变血管突然接受高血流量灌注,增加了长期处于低灌注状态毛细血管的通透性,易发生血压升高、抽搐、头痛甚至脑出血。积极控制血压是降低高灌注的有效手段。(5)心动过缓及低血压:是由于Guiding刺激颈动脉窦的压力感受器所致。正规手术程序可有效防止心动过缓及低血压。若出现心动过缓或低血压可酌情使用阿托品及升压药物。(6)血管再狭窄:是支架置入术的远期并发症,术后抗血小板药物及他汀类药物的使用可以降低再狭窄率,控制戒烟等危险因素也极其重要。由于颅内动脉狭窄风险很高,如狭窄表面附壁血栓脱落可导致短暂性脑缺血或脑梗死;严重狭窄可直接导致相应供血区的脑组织缺血;血栓形成发生闭塞,引发较大范围脑梗死等[3]。介入治疗时必须严格掌握适应证,明确“罪犯血管”,术前行风险/效益评估,使患者从中获益。

[1]姜卫剑,王拥军,杜彬,等.经皮血管内治疗症状性颅内脑动脉狭窄[J].介入放射学杂志,2002,11(4):243-244.

[2]曹坤利,李艳敏,李彦豪,等.颅内动脉支架置入术治疗脑缺血的应用研究[J].介入放射学杂志,2010,12(16):660-662.

[3]姜卫剑,王拥军,戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2004:101-102.