胆道结石207例再次手术的临床分析

周春均 周升坤 (浙江桐庐县妇幼保健院 )

随着对复发性胆道结石诊断手段的提高、治疗方法的改进、个体化治疗及疾病的演变，外科再次手术率已趋减少，但肝胆管结石病目前仍为外科中的一个难题。为此，我们通过回顾性分析胆道结石再次手术207例的病案资料，旨在与各位同仁就其手术与诊断方法进行一些有参考意义的探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 1987-2007年我院行胆道结石再次手术207例，占同期胆道结石手术的29.3%。其中男性82例，女性125例;平均46岁；平均手术次数2.7次，最多达7次。诊断方法：所有病例术前均行B超检查，经皮肝穿刺胆管造影(PTC)25例(12.1%)，磁共振胰胆管造影(MRCP)7例(3.4%)，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)1例(0.5%);术中行胆道造影19例(9.2%)，纤维胆道镜检查5例(2.4%)。

1.2 手术方式 胆总管探查加引流术193例(93.2%)，各类胆管空肠吻合术10例(4.8%)，胆总管十二指肠侧侧吻合术4例(1.9%)。附加肝段、叶切除术11例(5.3%)。

1.3 结果 死亡2例(1.0%)，切口感染4例(1.9%)，拔除T管后出现胆漏3例(1.4%)，经窦道用纤维胆道镜取出残留结石2例(1.0%)，余病例均痊愈出院。行肝段、叶切除术11例，术后随防2年以上未见明显并发症。术后随防2～5年，行胆管空肠吻合术10例，出现胆道逆行感染1例；行胆管十二指肠侧侧吻合术4例，出现较严重逆行感染2例。

2 讨论

由于我国胆道疾病的特点，胆道结石复发率较高，加上较多基层医院行胆道结石手术常处于一种经验性手术状态，使结石残留率较高，是导致胆道结石再次手术率增高的因素。胆道结石再次手术前应尽可能明确诊断。

2.1 诊断方法

2.1.1 B超检查 此项检查由于费用低、使用方便、无创等特点，在本组病例中作为首选检查。但胆道结石再次手术患者常有胃肠粘连于胆管前方干扰成像，对于确定结石的具体位置有一定难度，同时也无法提供整体影像及具体狭窄部位，常需结合其他影像学检查。

2.1.2 CT检查 它对胆道扩张、阳性结石分布、胆道周围关系判断及胆道肿瘤有较大诊断价值。但难以直接显示胆道狭窄部位，由于系密度成像，对等密度结石显示不佳影响了其使用范围。

2.1.3 MRCP检查 系无创检查，应用已十分广泛，能较清晰提示结石所在部位、数量、胆道狭窄程度及部位等信息，同时超越了PTC对远端胆管显示不清和ERCP对近端肝胆管显示不清的缺点，且诊断结果与术中诊断相符率极高[1]。在胆道结石检查方面有独到之处，但对结石影像显示效果不如B超和CT，对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰。

2.1.4 PTCD检查 PTCD检查具有诊断和治疗的双重作用，在掌握适应证的前提下，仍是较安全的检查方式。但因造影时对远端显示不清，用于引流时管腔小、引流欠畅，有一定并发症。随着B超、CT及MRCP检查的应用，其使用范围在缩小。

2.1.5 ERCP检查 近年来，随着操作技术的规范和进步，其应用范围在逐步扩大。ERCP检查具有诊断及治疗双重作用，结合其他影像检查，对于远端胆管结石、结石较少的病例往往能完成检查和治疗，但对肝胆管结石的诊断和治疗有一定局限性。此外，由于ERCP需要一定的经验基础，否则并发症发生率较高，影响了其使用范围。

2.2 治疗方法 目前，尚无一种能彻底解决胆道结石，又可防止复发的治疗方法，应结合个体情况作出相应治疗方案。

2.2.1 胆总管探查术加引流术 主要用于单纯胆总管结石、1级肝管以下结石，或与其他手术合用。由于胆总管下段解剖结构的特殊性，加之胆总管下段结石嵌顿导致胆总管狭窄，取石时易发生胆总管下端或十二指肠后壁损伤。我们对胆总管下端探查的策略体会如下：①显露切开胆总管，进腹时应选择粘连较少的边缘进入，采用沿肝脏面锐性分离法，尽可能恢复胃、十二指肠及肝十二指肠韧带三者间的关系，并争取显露文氏孔。仔细观察是否有肠管损伤，以防遗漏。切开胆总管前应进行穿刺证实。②胆总管下端探查：取出结石时，尽量避免夹碎。结石下端有压迹，常提示下方仍有结石，要尽可能向上推挤至胆管切口取出结石。胆总管下端如能通过F10号导尿管，表明胆总管下端无明显狭窄。如能游离十二指肠侧腹膜和十二指肠后壁，沿导尿管则更易扪及残留小结石。对胆总管下端疑有狭窄或阻塞者，可用胆道探子以证实。胆总管下段有较大结石时，其在下端的推挤常使胆总管局部呈盲袋状，使下端开口偏位，探查时动作要轻柔，以防穿孔。如经上述方法未能进入肠道或考虑下端有梗阻和结石残留时，应结合术中胆道造影和（或）纤维胆道镜检查，以明确诊断和治疗。经导尿管注入生理盐水，最好使十二指肠膨隆，十二指肠外侧后腹膜如有水肿、渗液，应考虑胆总管下端损伤。③胆总管切口引流：置入的T管应粗细适宜，缝合后用生理盐水以25～30cm压力灌注胆总管，注意切口渗液的同时，还应注意十二肠外侧后腹膜有无水肿、渗液。引出T管以短、直为宜，利于术后通过窦道用纤维胆道镜取石。

2.2.2 肝段、叶切除术 目前，对肝胆管结石病已从对症治疗向根治性治疗转变，即要求对病灶进行彻底清除。肝组织切除应以精准肝切除为原则，即狭窄肝管以上1cm左右，彻底切除病肝，敞开肝的主要胆管[2]。

2.2.3 胆肠吻合术 胆肠吻合改变了胆道、肠道的解剖和生理功能，使胆汁排出减慢，由于肠道的逆蠕动可能导致逆行感染，现已证实各种防止返流措施不能发挥实际作用，反流性胆管炎可发展为慢性增生性胆管炎，最终可能导致癌变[3]。目前，该术式主要用于胆道下端狭窄和肝胆管狭窄病例。行胆肠吻合术我们体会如下：①从严掌握适应证和选择病例；②取尽结石、去除病灶、通畅引流是关键，应切除相关病变肝组织，以防术后加重逆行感染；③肠袢长度要适宜，一般在40～60cm，空肠间吻合后夹角呈Y型，胆总管切口忌作横切面，操作要轻柔，对合要良好。从本组情况来看，胆管空肠吻合术只要适应证掌握得当，病例选择合适及操作规范，虽有一定并发症，但仍为胆道结石手术方式的一种有效补充。鉴于胆总管十二指肠侧侧吻合术存在返流和盲端综合征情况，我们认为如非必须，不宜行此术式。

随着B超、CT、MRCP检查技术的不断完善，术前检查以综合应用三者为主，侵入性检查已非必需。规范手术操作，手术应遵循“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”二十字方针[3]。另外，随着腹腔镜技术的应用和进步，提供了解决胆道结石的微创途径。现已有较多单位开展腹腔镜联合胆道镜进行胆道结石再次手术[4]。对于广泛性肝内结石合并肝硬化、门静脉高压、肝功能失代偿病例，现尚无简便治疗方法，肝移植是唯一的治疗手段。

[1]詹银楚，余耀生.肝内胆管结石84例外科治疗体会[J].中国实用外科杂志，2005，25（9）：565.

[2]郑树森.肝切除技术现况和进展[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）：65-67.

[3]董家鸿，郑树国，陈平，等.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，5（2）：156-160.

[4]龚连生，张阳德，刘恕，等.胆道术后腹腔镜再次手术[J].中国内镜杂志，2004，10（1）：1-3.