无肢体瘫痪的脑出血12例临床分析

楼小英 (浙江东阳市南马中心卫生院 322121)

脑出血病例往往以急性昏迷伴肢体瘫痪为突出临床表现，典型病例诊断不难，而无肢体瘫痪表现者相对少见，容易误诊。现将2004年1月至2009年1月，我院接诊的无肢体瘫痪的脑出血患者12例的病例资料分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中男8例，女4例；年龄48～75岁，平均57岁。病史：有高血压病史10例，其中8例服用短效降压药不正规；高脂血症病史6例；冠心病病史、糖尿病病史各5例；脑梗死史2例，发病前2年有过脑出血并行开颅脑血肿清除术1例。所有病例均在情绪激动后发病，经CT确诊。

1.2 出血部位 CT检查示：脑叶出血5例，其中颞叶、枕叶出血各2例，额叶出血1例；小脑出血、破入脑室各3例；桥脑出血1例。脑叶出血量3～15ml，平均5.1ml；小脑出血量2～4ml，桥脑出血量约8ml，破入脑室出血量15～30ml。

1.3 临床表现 头痛10例，剧烈头晕9例，恶心8例(伴剧烈呕吐6例)，神志清晰7例，眩晕4例，眼球震颤、嗜睡、胸闷伴大汗淋漓各3例，烦躁、共济失调各2例，精神症状1例，中枢性及周围性面瘫各1例。所有病例四肢肌力对称正常，肌张力正常，脑膜刺激征均阴性，病理反射均未引出。血压升高10例，156～202/96～120mmHg。确诊时间距发病时间6～78小时，平均36.2小时。

1.4 治疗及结果 全部病例确诊后均给予降颅压、控制血压、改善脑细胞代谢药物及对症治疗，3例做开颅脑血肿清除术。结果：痊愈7例；好转3例，其中2例为面瘫症状者，1例为精神症状者；死亡2例，死于桥脑出血中枢性呼吸衰竭1例，心力衰竭1例。

2 讨论

2.1 易误诊 本组所有病例均在情绪激动时发病，发病时无肢体瘫痪等脑出血的典型症状，多伴有高血压、糖尿病、高血脂等脑出血的高危因素，部分有冠心病、脑梗死等合并症，均未能及时就诊。入院查体多无神经系统局灶阳性体征，无脑膜刺激征，症状容易用其他基础病变解释，易误诊。本组误诊为冠心病3例，高血压2例，美尼尔综合征2例，脑梗死2例，仅3例就诊时就考虑脑出血。脑出血是临床常见疾病，有如此高的误诊率应引起重视。我们认为，对有脑血管高危因素的患者在活动或激动时出现头晕、嗜睡、烦躁、眩晕、精神症状、呕吐等，特别是短时治疗不能好转的病例要想到不典型脑出血的可能，及早查头部CT。

2.2 无肢体瘫痪原因分析 瘫痪不是脑出血的必有症状，是否出现瘫痪主要取决于病灶是否损伤了运动中枢或其传导束[1]。这些脑出血无肢体瘫痪，与出血部位和出血量有关[2]。内囊是锥体束集中通过的部位，很小的病灶即导致明显的瘫痪。本组病例颞叶出血、枕叶出血各2例，小脑出血3例，这些部位无锥体束通过，故不易累及锥体束而引起肢体瘫痪；额叶出血、桥脑出血各1例，这些部位于锥体束相邻，却无肢体瘫痪，其原因与出血量小、血肿及其造成的水肿反应未累及相邻的锥体束有关。本组3例血肿破入脑室，尤其是尾状核出血，由于其依附于脑室附近，出血后易破入脑室而不出现占位效应，从而减轻了对周围脑组织及锥体的损伤，故不出现肢体瘫痪。

2.3 不规则降压与脑出血 本组10例伴有高血压病史者中8例有不规则降压，并多服用短效降压药，导致血压不稳定，脑血管硬化及顺应性下降，脑出血风险增加。故对高血压病例应尽可能用长效降压药规则治疗，强调24小时平稳降压可减少脑出血的可能。

从以上病例观察来看，无肢体瘫痪脑出血一般有几个特点：①患者平素多有高血压、高血脂、高血糖等高危因素存在，在活动及情绪激动诱因下突然发病；②多数发病时神志改变不明显，以头痛、头晕、呕吐等为突出症状，部分病例以颅神经或小脑功能受损为主要表现；③脑膜刺激征及病理反射由于颅内压升高不明显及锥体束受损轻微而不常见，发病时由于不合并肢体瘫痪而不被重视，就诊多较迟，且由于患者症状多无特异性，有时症状能以原基础疾病解释，易误诊。为此，我们认为对无肢体瘫痪脑出血的诊断，应引起临床医生的高度警觉，对有脑血管病变高危因素的病例若急性发作头晕、头痛、呕吐、步态不稳、颅神经受损症状时，即使无意识障碍、肢体瘫痪、脑膜刺激征及病理反射，也不能排除脑出血，应及时查脑CT，以尽早明确诊断，争取早期治疗。

[1]徐俊修.无肢体瘫痪型脑出血50例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(1):133.

[2]张延军.无肢体瘫痪的脑出血病例的临床观察与分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27(15):1843.