剖宫产瘢痕妊娠52例临床分析

徐 盈 胡炳真 ( 浙江慈溪市妇幼保健院 35300; 慈溪市人民医院)

随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）渐被人们认识和重视。随着阴道超声广泛应用，早期诊断较容易，加上动脉栓塞技术和异位妊娠杀胚药物的应用，使保守治疗也成为可能。笔者2005年1月至2010年6月，共收集慈溪市人民医院CSP患者52例的临床资料，进行回顾性分析。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 52例患者年龄23～45岁；3例（5.8%）有2次剖宫产史，余均有1次剖宫产史，与前次剖宫产间隔时间9个月至12年，平均5.3年。

1.2 临床表现 所有患者均有停经史，停经37～89d，平均59d。35例（67.3%）有少量阴道出血（在停经37～68d），2例（3.8%）出血偏多，10例（19.2%）有轻微下腹坠痛，6例（11.5%）有恶心等早孕反应，8例（15.4%）无不适。妇检：子宫增大如孕40～70d，颈管存在，2例妇检时出血>100ml，血绒毛膜促性腺激素(HCG)150～8960U/L。12例（23.1%）外院误诊，刮宫术中出血不止转入本院，其中误诊为难免流产5例，先兆流产4例，稽留流产2例，滋养细胞疾病1例。40例(76.9%)术前确诊。B超检查：下段前壁原瘢痕处有不均质团块，1.0cm×0.5cm～5.7cm×3.5cm，内部混合性回声，部分团块内见暗区或卵黄囊，部分团块压迫颈管，团块内及其周围见丰富血流信号，呈低速低阻型流速曲线。

1.3 处理经过及转归

1.3.1 确诊病例 40例术前确诊者中，9例（22.5%）因停经<50d，血HCG<3000U/L，包块<2cm，无腹痛，予米非司酮50mg，每12h一次，共3d。4例5～7d组织自行脱落，复查B超子宫下段异常回声团消失，血流信号消失，血HCG值接近正常，未清宫即出院。4例一周后复查，血β-HCG下降明显，待接近正常时在备血、手术准备及B超引导下清宫术，术中出血少，术后血β-HCG恢复正常时间22～52d，平均35d，住院23～56d。1例包块继续增大至5.5cm×7.5cm，血HCG 8800U/L，患者坚决要求保守治疗；给甲氨蝶呤（MTX）20mg肌注，每天1次，5d为一疗程，7～10d后血HCG下降满意，再行下一个疗程，共4个疗程，每周测血常规、肝功能、B超。经治疗72d，患者血HCG降至接近正常；B超提示包块消失，残留病灶吸收，出院。另31例（77.5%）确诊患者均行双子宫动脉栓塞治疗，24h后清宫，均有效终止妊娠，成功保留子宫。

1.3.2 误诊病例 12例外院误诊病例，清宫术时大出血急诊转入。B超检查结果显示：子宫下段前壁近宫颈处混合性包块凸向膀胱或宫腔，周围血流丰富。2例（2/12）因盆腔积液较多，失血性休克，疑子宫破裂，在备血、抢救休克同时，急诊行剖腹探查术。术中见子宫下段呈紫蓝色，有0.8cm×1.0cm、1.0cm×1.5cm破口，活动性出血，剖开见绒毛组织附着，因妊娠面积大、出血多，无法实施修补，且患者无生育要求，同意行子宫切除术。余10例(10/12)拟诊CSP，急诊经导管行双子宫动脉吸收性明胶海绵微粒栓塞术，止血效果满意，术后24h在B超监视下，备血、开腹手术准备下清宫，术中出血50～150ml，术后复查血HCG下降明显，平均恢复正常时间25d，B超复查病灶消失出院，平均住院5d。

所有清宫患者的刮出组织均送病理检查，结果为早期胎盘组织、退变幼胎盘组织。

2 讨论

2.1 病因 CSP病因至今不明。有学者认为与手术致内膜损伤有关，如剖宫产史、清宫史、肌瘤剔出史等，术后切口愈合不良，如瘢痕宽大或感染形成瘢痕部位细小裂隙，再妊娠时，受精卵通过穿透瘢痕处裂隙，在此处着床，滋养细胞可能直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[1]。由于此处缺乏肌纤维，加之有瘢痕不能有效止血，使出血不可控制。也有学者认为，CSP发病与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关。多数文献报道，距末次剖宫产间隔时间与CSP发病未见明显相关性，既往剖宫产次数不影响CSP发病率。

2.2 特点 国外文献报道，CSP有两种不同形式：①羊膜囊种植在瘢痕上，在峡部和宫腔内生长的内向型，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；②孕囊深深种植在瘢痕部位，在妊娠早期即可致子宫破裂或大出血。由于CSP发病率极低，且临床表现无特异性，与先兆流产、难免流产、宫颈妊娠等相似，均有停经史，尿HCG阳性，有或无不规则阴道出血，出血量可多可少，易被误诊，需注意鉴别。焦光琼等[2]分别对剖宫产后切口部位超声检查结果进行研究发现，CSP患者的愈合切口中，1/2以上出现楔状愈合缺陷，因此认为CSP风险与切口愈合不良有关。宫颈内无妊娠物是CSP与宫颈妊娠的鉴别要点，但宫腔内不一定无妊娠物，因在妊娠早期孕囊快速发育，孕囊可向宫腔延伸[2],对疑似CSP时应行彩色多普勒超声检查，进一步了解局部血流情况。

2.3 早期诊断 早期诊断和正确处理CSP非常重要；因为绒毛种植在切口瘢痕处，如向宫腔肌层发展，早期可能发生子宫穿孔、出血。经阴道超声检查是诊断CSP的重要手段，其敏感性达84.6%[3]。CSP彩超表现[2]:①剖宫产后再次妊娠者，妊娠物位于宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；②妊娠物与膀胱间子宫肌层变薄，早孕者，妊娠物与子宫切口处肌层间分界不清，有的回声紊乱；中孕者，胎盘后方宫壁肌层低回声带变薄或消失；③瘢痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线；④宫颈形态正常，内外口紧闭。

2.4 治疗原则 目前尚无治疗CSP的可靠方法，原则是杀死胚胎，排出胚囊，保留生育功能。应根据孕龄长短、孕囊大小、位置、血HCG水平、B超结果，以及患者有无生育要求来决定治疗方案。目前主要是药物治疗、手术治疗和介入治疗、保守治疗等[4]。本文41例使用子宫动脉栓塞术，栓塞用新鲜的吸收性明胶海绵微粒导入子宫动脉，迅速形成血栓，达到快速止血目的，但不破坏毛细血管网。栓塞子宫动脉使胚胎缺血、缺氧、坏死[5]，24h后再清宫均保守成功，一般栓塞后14～21d血栓开始吸收，3个月后吸收完全。栓塞术快速、安全、准确，可保留子宫，对病情危重的出血者，不失为值得选用的应急止血手段，可作为CSP首选治疗方法。Zhuang等[6]研究表明，采用栓塞治疗的CSP患者住院时间、不良反应发生率及预后等，明显优于药物治疗组CSP患者。保守性药物治疗用于无下腹痛、未破裂出血、且<7孕周、血HCG值不高，妊娠部位与膀胱间肌层>3mm的CSP患者。米非司酮直接作用于早孕绒毛,并可以促进宫颈软化，易于清宫。CSP患者即使血HCG值很低，直接刮宫也会导致大出血，故刮宫只适用于药物治疗或栓塞治疗后出血减少，血HCG下降至<100U/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm，彩超血流不丰富者[7]。在B超监视下清宫，减低手术难度和风险，预防穿孔、损伤膀胱、减少残留和持续性异位妊娠的发生，但必须在备血、做好开腹手术准备的前提下进行。由于峡部肌层薄弱，切口瘢痕收缩力差，同时多伴胎盘植入，清宫时胎盘不能完全剥离甚至植入，断裂的血管因肌层收缩差，不能自然关闭，可能致致命性大出血。对子宫破裂大出血，危及生命且无生育要求者可行子宫切除术。

2.5 预防 ①有效避孕，减少不必要的宫腔操作；②严格控制剖宫产率；③人工流产术中术后大出血或人工流产术后反复出血，清宫难以清除组织时，也应考虑CSP；④术前必须B超明确着床部位、大小、血流及阻力指数；⑤保守治疗期间患者应少活动，软化大便，防止恢复期活动过多或大便秘结致腹压增高，进而导致子宫破裂出血，治疗失败[8];⑥严密观察呼吸、血压、脉搏、腹痛情况及阴道出血量；⑦清宫术中大出血时先局部压迫止血，尽可能快速准确行子宫动脉栓塞；⑧术前术中备血，做好开腹准备，在B超指导下清宫；⑨术后1个月内禁止性生活。

总之，CSP的早期诊断很重要，要求妇科医生及B超医生遇到剖宫产后再孕者时提高警惕，切不可盲目宫腔操作；确诊后及早行动脉栓塞术，尤其是大出血者，止血效果显著；术后再予清宫终止妊娠，保留子宫，提高患者生活质量。

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