国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(五十一)推拿治疗婴幼儿便秘技术

许 华 (广州中医药大学第一附属医院 )

便秘指大便干燥坚硬，秘结不通，排便时间间隔较久（＞2天）或有便意但排不出。小儿便秘主要原因有饮食不当、排便习惯不良、特发性巨结肠、局部器质性病变、直肠结肠神经结构异常、内分泌障碍、神经系统疾病及药物性便秘等。功能性便秘是儿童排便障碍的最常见原因。小儿便秘虽非危及生命的重大疾病，但可以降低患儿生活质量，若长期得不到适宜治疗还可影响其生长发育。

小儿便秘的治疗较为困难，多主张根据便秘轻重、病因和类型进行个体化综合治疗。常用措施有：建立合理的饮食，加强排便训练，坚持良好的排便习惯，以及中西药治疗、心理治疗、手术治疗、生物反馈治疗等，各有利弊。我们总结多年的临床经验，研究出以虚实辨证运用推拿治疗小儿便秘的技术方法，疗效肯定，操作简便，小儿易于接受，具有独特的优势。中医认为，便秘属大肠传导失常疾病，与脾胃及肾密切相关。推拿疗法通过手法刺激穴位，可通经络，行气血，和营卫，调整机体的偏盛偏衰，防治疾病。

1 疾病诊断标准

1.1 西医标准 参照第七版《诸福棠实用儿科学》及《中华医学杂志编委会·便秘诊治暂行标准》的有关内容拟定。①排便间隔日数＞2天，未使用泻剂情况下排便次数＜3次/周；②大便干燥坚硬，和/或有排便困难；③病程≥2周。符合上述3项者，诊断为婴幼儿便秘。

1.2 中医标准 参照《中医儿科学》及《高等医药院校教材·推拿学·小儿推拿》的有关内容拟定：

1.2.1 实证便秘 ①大便干结，排出困难；②舌苔黄或舌苔厚腻；③指纹紫滞；④面赤身热；⑤腹胀或腹痛；⑥胃纳减少；⑦小便黄短。前三项必备，④～⑦四项中具备两项，诊断为实证便秘。

1.2.2 虚证便秘 ①排便困难，大便难下；②舌淡苔薄；③指纹色淡；④面白无华；⑤神疲乏力；⑥自汗；⑦胃纳差。前三项必备，④～⑦四项中具备两项，诊断为虚证便秘。

2 适应证

小儿功能性便秘;年龄：1个月至5岁；人群范围：患有便秘的小儿，除外先天性巨结肠、肛门狭窄、肛门裂、脊柱裂、甲状腺功能低下、肿瘤等器质疾病所致的便秘；病情程度：轻至重度便秘。

3 禁忌证

推拿部位皮肤有感染、损伤及紫癜者；合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病及神经精神疾病患儿；开放性软组织损伤，皮肤病变局部由结核菌、化脓菌所引起的运动器官病症及各种类型骨折处；患有传染病、血友病及血小板减少症等疾病者。

4 技术操作方法

4.1 器械准备 以滑石粉、爽身粉为介质，准备诊疗床。

4.2 详细操作步骤 推拿四肢时患儿取坐位，婴幼儿可由人抱坐；推拿腹部时取仰卧位；推拿背部时取俯卧位。

4.2.1 实证便秘 ①清大肠。部位：食指桡侧缘，自食指尖至虎口成一直线。操作：医者以左手托住患儿手，以右手拇指桡侧从虎口推向食指尖。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次(3分钟)。②退六腑。部位：前臂尺侧，阴池穴至肘成一直线。操作：医者以左手托住患儿左手，以右手拇指腹或食、中指腹自肘推向腕部。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次(3分钟)。③清补脾土。部位：拇指末节螺纹面。操作：医者以左手拇、食指固定患儿拇指，使螺纹面向上，再以右手拇指螺纹面置于患儿螺纹面上，旋推为补，由指尖向指根方向直推为清。操作强度：2岁及以下者先清后补各100次(2分钟);2岁以上先清后补各150次(3分钟)。④运内八卦。部位：手掌面，以掌心为圆心，以圆心至中指根横纹约2/3处为半径作圆圈，手掌心内劳宫四周，分乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑八宫，即内八卦。操作：医者将患儿左手四指掌心向上握住，另手拇指自乾开始运起，呈逆时针进行。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次(3分钟)。⑤摩腹。操作：患儿仰卧，医者用掌或四指在腹部顺时针按摩。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次(3分钟)。⑥按揉足三里。部位：膝下3寸，胫骨前嵴外一横指处。操作：医者用双手拇指分别按揉双侧足三里穴。操作强度：2岁及以下者100次(1分钟);2岁以上200次(2分钟)。⑦推下七节骨。部位：第四腰椎至尾椎骨端成一直线。操作：医者用拇指桡侧面或食、中二指面自上向下直推。操作强度：2岁及以下者30次(2分钟);2岁以上50次(3分钟)。

4.2.2 虚证便秘 ①补脾经。部位：拇指末节螺纹面。操作：医者以左手拇、食指固定患儿拇指，使螺纹面向上，再以右手拇指螺纹面置于患儿螺纹面上旋推为补。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次(3分钟)。②推肾水。部位：小指末节螺纹面。操作：医者用拇指沿患儿指根推向指尖。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次(3分钟)。③清大肠。部位：食指桡侧缘，自食指尖至虎口成一直线。操作：医者以左手托住患儿手，以右手拇指桡侧从虎口推向食指尖。操作强度：2岁及以下者100次(1分钟);2岁以上200次(2分钟)。④推上三关。部位：前臂桡侧，阳池与曲池成一直线。操作：医者以拇指桡侧面或食、中指腹自患儿腕关节桡侧推向肘。操作强度：2岁及以下者100次(1分钟);2岁以上200次(2分钟)。⑤摩腹。操作：患儿仰卧，医者用掌或四指在腹部顺时针按摩。操作强度：2岁及以下者200次(2分钟);2岁以上300次（3分钟）。⑥捏脊。部位：大椎至长强成一直线，左右旁开1cm处。操作：医者两手半握拳，两食指抵于背脊之上，再以两手拇指伸向食指前方，合力将患儿脊背皮肤捏起，同时向上提起。而后食指向前，拇指向后退，作翻卷动作，两手同时均匀向前推动。边搓边推的同时医者双手拇指将提起的皮肤向食指方向捻动，自尾骨端长强穴起，捏、提、搓、推、捻连续不断一直到大椎穴，放松捏起的皮肤，恢复原状。如此反复5～8次，第3次开始对脾俞、大肠俞提拿。完成后按揉背部半分钟。操作强度：2岁及以下者5遍(2分钟);2岁以上8遍(3分钟)。⑦按揉足三里。部位：膝下3寸，胫骨前嵴外一横指处。操作：医者用双手拇指分别按揉双侧足三里穴。操作强度：2岁及以下者100次(1分钟);2岁以上200次(2分钟)。

4.3 治疗时间及疗程 每次15～20分钟，每天1次，5天为1疗程，必要时可连续治疗2个疗程。

4.4 关键技术环节 取穴准确和熟练正确的操作手法是本项技术的关键环节。

5 注意事项

①小儿皮肤娇嫩，推拿时注意使用润滑剂，用力要适当，避免损伤皮肤。②严格遵守推拿的适应证和禁忌证。③注意保持操作环境整洁温馨，在寒冷天气操作时要注意患儿保暖。④医者要热情接待，详细询问病情，明确诊断，认真治疗；推拿时要保持手的温暖和清洁，勿戴戒指，经常修剪指甲，以免损伤患儿；推拿前注意患儿是否有禁忌证；推拿过程中要随时询问和观察患儿反应，以保持适当的按摩强度。⑤患儿接受推拿时应有家长陪护，配合医者进行治疗；推拿前应排空膀胱；饭后不要马上接受推拿治疗。

6 可能的意外情况及处理方案

初次接受推拿治疗，推拿部位的皮肤可能有微痛感，此为正常现象，随着对手法的逐渐适应，这种感觉便会消失。如果连续治疗3天仍未能排出粪便，则应使用开塞露帮助排便。

复习题

1 诊断实证便秘的必备项不包括：（ ）

A.大便干结，排出困难

B.舌苔黄或舌苔厚腻

C.舌淡苔薄

D.指纹紫滞

2 以下哪些属于推拿治疗婴幼儿便秘的禁忌证范畴：（ ）

A.推拿部位皮肤有感染、损伤及紫癜

B.合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病

C.患有传染病、血友病及血小板减少症等疾病

D.小儿功能性便秘

3 实施推拿疗法时患儿可以采取哪些体位：（ ）

A.坐位

B.仰卧位

C.侧卧位

D.俯卧位

4 治疗实证便秘的推拿法不包括：（ ）

A.清大肠，退六腑

B.清补脾土，运内八卦

C.补脾经，按揉足三里

D.推下七节骨

5 推肾水的部位：（ ）

A.拇指末节螺纹面

B.小指末节螺纹面

C.食指桡侧缘，自食指尖至虎口成一直线

D.膝下3寸，胫骨前嵴外一横指处

6 “内八卦”指：（ ）

A.乾、坎

B.艮、震

C.巽、离

D.坤、兑

7 自尾骨端长强穴到大椎穴的捏脊手法包括：（ ）

A.捻

B.提

C.搓

D.推