IgA肾病的中西医治疗进展

石 媛 何红权 (综述 浙江中医药大学 30053; 审校 新昌人民医院)

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病。它是以IgA为主的免疫球蛋白沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢而出现的临床综合征，以血尿、伴或不伴蛋白尿为主要临床表现。目前西医和中医在各自的领域发挥了其延缓肾脏病进展的作用，同时大量资料表明中西医结合在治疗该疾病方面具有更显著的优势。笔者现就近几年在该方面的研究综述如下：

1 西医治疗

1.1 预防减少抗原刺激 预防和减少抗原或诱因进入体内可从源头上减少IgA肾病的发生。残存在扁桃体隐窝的致病菌可以诱发或加重肾炎，而IgA肾病与其关系尤为密切。IgA肾病者普遍存在扁桃体免疫异常。有研究发现，对于反复发作肉眼血尿的IgA肾病且合并反复扁桃体炎患者行扁桃体摘除术能明显改善其免疫功能，并明显降低尿白细胞介素-6的水平，而尿白细胞介素-6的水平往往可以作为IgA肾病肾小球损伤向慢性化进展的一项指标。低抗原含量饮食包括限酪蛋白、卵蛋白、大豆蛋白等。

1.2 清除免疫复合物 IgA肾病被认为是一种免疫复合物沉积所致的疾病，对于表现为大量新月体形成的IgA肾病者可以通过血浆置换来清除大量免疫复合物，从而在一定程度上逆转或延缓急进性肾炎的病程。输入新鲜健康血浆可恢复血浆因子功能，包括补体、凝血因子和调理素因子功能，也调节了免疫系统功能。

1.3 减轻肾脏炎症反应

1.3.1 肾上腺皮质激素 糖皮质激素应用于IgA肾病已有20多年的历史。激素的治疗效果在疾病早期阶段可能与改变增生性病变、防止组织纤维化有关。对于表现为肾病综合征的IgA肾病者使用激素的疗效毋庸置疑。但近年来循证医学研究表明，IgA肾病低风险(肾功能正常、尿蛋白＜1.5g/d)者给予糖皮质激素治疗同样可以明显减轻蛋白尿。蔡秋萍等[1]通过试验发现，对肾功能正常或轻度受损伴有中等量尿蛋白的IgA肾病者接受激素间隙冲击及小剂量维持，可明显减少蛋白尿并延缓其进展至终末期肾病的时间。金克锋等[2]也发现，糖皮质激素对于肾小球硬化较少、肾小管萎缩不明显的各病理级别的IgA肾病患者均有不同程度的治疗效果，总有效率达85.7%。

1.3.2 免疫抑制药 酶酚酸酯(MMF)、来氟米特和细胞毒药物等均能通过不同的靶点和途径减少蛋白尿，保护肾功能。MMF可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，特异性地抑制T和B淋巴细胞增殖，以减少肾损害；还可抑制内皮细胞增生及细胞黏附分子的合成，阻止单核细胞及淋巴细胞与内皮细胞间的黏附，抑制上述细胞在炎症部位的聚集，从而减轻血管内皮的损伤[3]。来氟米特除具有多环节的作用特点外，还可以通过对细胞黏附分子表达的抑制作用来抑制炎性细胞的附壁和向炎性病灶的游走，从而达到抑制炎性反应的作用。它不仅可减少难治性IgA肾病者的蛋白尿，提高血清白蛋白水平，对肾功能有保护作用，且随时间延长，呈继续缓解趋势。雷公藤多甙具有非特异性抗炎作用和免疫抑制作用，在IgA肾病中，可降低尿蛋白，减少血尿。

1.4 延缓肾功能不全进展 目前认为，蛋白尿、高血压、肾病理严重程度均可作为一个IgA肾病患者肾功能恶化的独立危险因素。而血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)在IgA肾病中的延缓肾功能进展作用也是通过减少蛋白尿、降压并联合其他作用来共同实现的。Verthelyi等[4]证实，ACEI可以通过抑制致纤维化因子TGF-β的生成而达到延缓肾脏硬化的作用。对于尿蛋白＞500mg/d的IgA肾病患者，使用ACEI/ARB无论在降低蛋白尿或是稳定肾功能方面都是受益的。Luc Frimat等报道了ACEI/ARB对降低蛋白尿、稳定肾功能、阻止IgA肾病向终末期进展具有重要意义。我国著名肾脏病学家侯凡凡、张训所完成的ESBARI试验就是最有力的证据[5]。

1.5 其他 控制肥胖和超重也可以作为青壮年IgA肾病患者的一个有效干预。有研究表明，维生素E能有效地控制IgA肾病的蛋白尿、下调肾小管间质的病理变化及转化生长因子β1(TGF2β1)、减少氧化应激反应。Chan JC等用400U/d剂量的维生素E治疗＜30kg体重的IgA肾病儿童，双倍剂量治疗＞30kg的患者，结果提示，其对降低蛋白尿有效，而血尿无明显改善。鱼油对IgA肾病的作用目前尚有一定争议。

当然，也有研究表明对上述西药进行不同组合或联用也可以起到增效作用，如陈英等[6]采用雷公藤多甙联合激素、ACEI和ARB对中等量蛋白尿IgA肾病的治疗取得了较好疗效。罗伯珣等[7]将泼尼松、MMF、环孢素联用治疗以大量蛋白尿为主要表现的IgA肾病疗效优于标准剂量激素治疗方案，且耐受性、安全性较好。

2 中医治疗

中医中药在肾脏病包括IgA肾病中的作用一直具有不容忽视的地位。很多中医药学者结合自己的实践经验提出了很多的宝贵经验。

2.1 分期治疗 丁樱教授根据IgA肾病的病因、病程及证候特点将其分为急性期和慢性期分别论治。她认为，急性期宜“清”，慢性期宜“补”。急性期善用银翘散与小蓟饮子化裁以疏散风热、凉血止血，或以藿香正气散和小蓟饮子以治疗下焦湿热型。慢性期以脾肾气阴两虚多见，重在扶正，采用滋补肾阴、补益脾气为主要治法，常选用参芪地黄汤加减。

2.2 专方治疗 万启军等[8]通过实验阐明了，益肾汤通过抑制肾组织中的TGF-β1的分泌及其mRNA表达而实现了其减少细胞外基质合成，延缓IgA肾病肾小球硬化的作用。黄芪真武汤对脾肾阳虚型的IgA肾病者疗效达88%，高于以雷公藤、贝那普利(洛汀新)作为对照组的56.0%的有效率[9]。邱楚雄等根据IgA肾病中气虚为本、血瘀为标的病性特点，予补阳还五汤加减，以益气活血通络为法，取得了显著疗效。

2.3 辨证治疗 王洪霞[10]将IgA肾病恢复期患者分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚及脾肾阳虚等四个证型，分别予以参芪地黄汤、加味逍遥散、参苓白术散、金匮肾气丸加减分证论治，结果完全缓解率达18.75%，显效率达31.25%，有效率达37.5%。李学铭则将IgA肾病分为内热炽盛、气虚热郁、肺脾气虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚5型加以辨证论治，同样取得了良好疗效。王永均等在传统的5型辨治方案及本虚为主辨治方案的基础上进行优化辨证，得出了从虚、从瘀、从风湿的优化的IgA肾病的中医辨治方案。

3 中西医结合治疗

中药及西药在各自的领域发挥了不可替代的治疗作用，但大量的临床研究表明中西医结合的治疗可以更有效的发挥各自的作用，并减少相应的副作用。

3.1 西药联合中成药 以土茯苓、槐花、白茅根、益母草、藿香作为主要成分的肾复康胶囊联合MMF也能有效地降低尿蛋白、消除血尿、稳定肾功能，延缓IgA肾病的进展[11]。

黄葵胶囊不仅有调节细胞免疫功能，抑制体液免疫反应程度，减轻肾损伤的作用，而且还有抗炎、抗血小板聚集、抗氧化、利尿消肿及消除氧自由基的作用。唐卫刚等[12]将黄葵胶囊联合赖诺普利发现，其降低24小时尿蛋白定量及血肌酐的幅度显著大于单用赖诺普利组。

现代药理证实，肾炎康复片有修复受损肾小球足细胞、阻止蛋白丢失、降低毛细血管通透性、利水消肿抗炎、降压、改善肾功能、调节机体免疫、拮抗糖皮质激素的副作用等作用。夏瑗瑜等[13]在临床中发现，肾炎康复片联合来氟米特治疗尿检异常型IgA肾病疗效显著，与单用来氟米特相比可有效减少尿蛋白和镜下血尿，且耐受性较好。

3.2 西药联合个体化辨证治疗 邵治国等将单纯运用雷公藤多甙、洛汀新、双嘧达莫(潘生丁)等西药作为对照组，得出了在上述基础上根据辨证分型联合予以中药施治的治疗组，不仅能提高IgA肾病的疗效，而且能减轻雷公藤多甙片引起的阴虚火旺之证。

王水华等[14]根据IgA肾病中医辨证多属肝肾阴虚、湿热夹瘀为主要表现的特点，应用知母、黄檗、生地清热利湿，怀山药、山萸肉滋补肝肾，茯苓、泽泻利水渗湿，红花、桃仁、川芎活血化瘀，丹皮、白茅根、旱莲草、茜草根凉血止血，总体以滋阴清化法为主，联合西药降纤酶、甲泼尼龙、盐酸氮芥治疗IgA肾病，起效快，完全缓解率和总有效率高，疗效优于常规疗程的泼尼松与雷公藤总苷片。

程晓霞[15]将中医药三环治疗(即以中药从虚、从瘀、从风湿三个环节论治为基础，即虚者加黄芪、当归，瘀证加制大黄、桃仁、积雪草，风湿内扰加雷公藤多苷片或火把花根片)和中西医结合三环治疗(即从中药治虚、治瘀、治风湿，西药抑制血管紧张素Ⅱ，抑制免疫介导性炎症三个环节治疗)，按中医原辨证方案及中医新辨证方案进行不同的组合治疗后发现，中西医三环治疗在改善尿蛋白的速度及幅度、肾功能的改善程度上均明显高于对照组。

4 小结

IgA肾病是一个免疫病理诊断，它的诊断离不开肾穿刺活检，而其病理变化又具多样化，这就决定了该病的治疗不能简单划一。中西医学各有所长，善于将两者的长处融会贯通，这无疑对提高疗效是有益的。在采用激素、细胞毒类等西药控制其病理发展的同时，发挥中医中药的优势，把握好患者的个体化特征，辨证用药，可以改善患者体质状态，控制诱发因素，减少毒副作用，将中西医相结合，提高临床疗效，延缓其发展。