国外社区药学服务进展

白向荣 王育琴

(首都医科大学宣武医院药剂科，北京100053)

学习目的：1.了解社区药学服务的重要性和内容；2.熟悉社区药师在疾病管理中的作用。

药学服务（Pharmaceutical Care）的概念是美国学者Hepler和Strand在20世纪90年代明确提出的[1]。具体而言，药学服务是药师围绕改善和提高人类生存质量这一理想目标，运用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物治疗有关的各项活动和服务。其宗旨是保证患者用药安全、有效、经济。目前社区药学服务在一些发达国家开展比较普遍，研究水平也比较高，社区药师不仅对社区进行全面的药学服务调查及评价，还主动上门为家庭病人提供药学服务以及为滥用药物和酒精者提供药学服务等。在美国，药学服务从提出概念到实施经历了10年的时间，美国每年约10万人因药物损害而死亡，这促进了美国药学服务工作的开展。目前，美国的临床药学服务已经渗透到美国各医院的各个科室、养老院、社区医疗、家庭病床等，社会保健机构也在积极开展药学服务工作。随着我国医疗体制改革的全面推行，社区卫生服务将成为体现基层医院基本功能之一的载体，即以城市或农村社区为基本单位，为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等卫生服务的综合服务。我国医疗体制改革的过程中，社区药学服务为提高我国居民的健康水平发挥重要的作用。因此本文就社区药学的进展做一综述。

1 社区药房的人员结构与配备

处方调配仍是社区药房的主要工作，社区药师依据医生处方调配药品，在国外，社区药房是患者取药的主要地方，除此以外，还有医院药房，社区诊所和网上药房等。2006年全球药师配备报告显示全球平均70%的药师在社区药房工作，而在亚洲，如新加坡和台湾，仅有不到20%的药师为社区药师。2009年世界药学大会的药学报告显示，平均全球58%的药师在社区零售药店工作，12%为医院药师，12%在制药企业，4%在研究所和研究院工作，4%从事管理工作[2]。非洲地区仅有不到5%的药师在制药企业工作，而在亚洲东南地区，55%的药师在制药企业工作。在英国，国民保健制度的药学服务由私人社区药房来完成[3]。社区药房在初级卫生保健和促进社区公众健康方面发挥着重要的作用。社区药师在慢性疾病的管理中发挥着很大的作用。例如在英国东北初级卫生保健中心，患者出院后的医疗信息会传真到社区药房中，由社区药师到患者家中进行用药指导，与全科医生合作制定患者治疗随访计划[4]。在英国大约有41 768名注册药师，71%的药师在营利性的社区药房工作[5]。同时一个社区药师可以在多个社区药房工作，或者可以是一个社区药房的经理。这些药师的工作统一由英国卫生保健局管理。在加拿大有约30 000名药师工作在各个地区和省，72%的药师在社区药房工作，16%为医院药师[6]。在新加坡大约有1 500名注册药师，约有255名社区药师。药师与人口比例为1∶3 090。社区药房由一些私立机构管理。

2 社区药房的工作模式

随着新的药品调配技术和医药公司的工业化进展，社区药师的处方调配工作逐渐被这些新技术和新手段代替，因此社区药师的工作已经转移到提供药学服务上面。

3 社区药师的药学服务

加拿大社区药师为患者提供术后的药学服务和家庭护理，同时也参与初级卫生保健团队、长期照顾护理团队和一些专业性的药学服务，如老年药学服务[7]。

巴西的社区药房主要位于商业性区域，社区药师提供的服务有测量血压、血糖、血脂，为使用雾化器的患者提供咨询，注射剂和复方制剂的使用以及免疫疫苗的接种等工作。巴西药师协会鼓励社区药师积极投入医疗中心的活动去，包括进行健康教育、疾病管理、疫苗接种等[8]。

德国的社区药学服务已经从传统的药品调配转移到提供药学服务。社区药师主要工作内容包括健康促进、合理处方、合理用药，提供药学信息服务、药学服务、预防保健护理服务等[9]。例如社区药师同时提供如华法林的临床药学服务等，以建立标准的治疗药学服务流程来提供药学服务[3]。

芬兰在2005年大约有799家社区药房，为患者提供药学服务是1983年的法律规定的，同时药师也为药房提供建议。从90年代以后，芬兰药师积极参与公众健康的服务工作，由起初的哮喘和糖尿病的治疗领域发展到预防和治疗心脏疾病的领域[10]。

在澳大利亚大约有5 000家社区药房，社区药师与全科医生或其他医务人员紧密合作，参与患者的药物治疗和疾病管理。社区药师为社区附近或是住所附近的老年患者提供专业化的药学服务。对患者提供的哮喘和糖尿病药学服务都包括在医保报销范围内[11]。

在葡萄牙，有3 150家社区药房，52%的药师为社区药师。这些社区药师主要在倡导健康的生活方式和预防疾病方面发挥着积极作用。同时社区药师也成为促进合理用药、药物警戒、健康教育、疾病监测和为医护人员提供药学信息等方面的重要成员。社区药师也参与一些疾病的管理项目，如高血压、糖尿病和哮喘等[12]。

4 社区药师在疾病管理中的作用

在国外，社区药师主要是在疾病的管理中发挥作用。下面就一些常见疾病中社区药师参与的工作进行叙述。

4.1 哮喘的管理

社区药师参与制定哮喘的治疗过程中可以明显改善患者的生活质量和临床疗效。这些改善的方面主要包括：哮喘症状改善、哮喘控制改进、呼气峰流速值、减少误工和误学、减少β受体激动剂的使用、减少急诊入院、降低费用。同时社区药师也可以培训患者正确使用吸入器[13-16]。

4.2 关节炎疾病的管理

目前医生已经意识到社区药师在关节炎患者的治疗中也可发挥重要的作用。医生为患者开具处方药后，由社区药师为患者提供用药指导。这些指导包括教育患者关于关节炎的疾病过程可能出现的问题、药物的药理作用、药物之间可能的相互作用、药物不良反应等。社区药师也会及时与医生就药物剂量和药物剂型的选择进行沟通[17]。

4.3 临终关怀和疼痛管理

社区药师可以不需要预约直接为患者提供咨询服务，也可以及时为疼痛患者提供建议。社区药师也提供关于非处方镇痛药和非甾体抗炎镇痛药的用药服务和用药咨询[18]。

4.4 心血管疾病管理

社区药师在帮助心血管病患者或是具有发生心血管危险因素的人群方面发挥着重要的作用。研究报道社区药师参与的干预措施可以降低冠心病患者的风险因素，同时在改善高血脂、高血压、戒烟等方面的治疗也发挥着作用[19]。循证医学的证据表明，药师参与高血压患者的血压控制，可以使高血压患者的血压明显下降[20]，加拿大14家社区药师和社区护士在培训后参与高血压患者的血压干预，干预措施包括主动性测血压并记录、心血管风险因素的教育和咨询、高血压的教育等；观察的指标是6个月后患者血压下降情况。结果显示干预组明显降低患者的血压[21]。

4.5 糖尿病的管理

社区药师参与糖尿病的管理是目前主要的药学服务模式，患者向社区药师咨询的次数大约是看医生次数的5倍之多，足可以看出社区药师在糖尿病管理中的作用[22]。

社区药师也为医生提供系统的糖尿病药物治疗的培训，并且对糖尿病的治疗作出治疗推荐。在提高患者用药依从性方面，社区药师能够针对患者的问题作出建议。现在社区药师的工作集中在教育糖尿病患者的饮食调节、适当运动和糖尿病的自我调节能力的活动中[23]。

4.6 骨质疏松症的管理

社区药师提供对患者骨密度的测定，对患者进行健康教育、识别骨质疏松的风险因素等服务。目前已有文献报道社区药师在骨质疏松的筛查方面也起着重要作用[24]。如在社区药房进行常规骨密度监测，促进患者在社区药师的指导下进行药物治疗的调整。

5 如何评价社区药学服务的质量

评价社区药学服务质量的指标较多，国外的研究显示最重要的指标有以下四个：提供药学服务的时间；社区药房提供非处方药品种或是处方药的品种、价格、药师的态度。除此以外还有社区药房的设施、地理位置以及是否有其他一些特色药学服务和是否建立患者的药品使用记录。其中处方调配时间具有负面影响，处方调配的时间越长，患者对社区药房的评价就越低[25]。

6 总结

总之，国外社区药师在诸多方面发挥着重要作用。他们不仅在血脂、糖尿病和高血压的治疗中发挥着卓有成效的作用，而且在减肥、骨质疏松的预防和疫苗接种方面也发挥着社区药师的专业作用。让患者满意是社区药房服务质量所追求的目标，因此社区药师药学服务模式的不断创新必将提高患者对社区药房、社区药师的满意度，促进社区药学的迅速发展。

[1] HeplerC，Strand L.Opportunitiesand responsibilitiesin pharmaceu tical care［J］.Am JHop Pharm，1990，47(3)：533-543.

[2] FIP.2009 FIPGlobal Pharmacy workforce report[EB/OL].http：//www.fip.org/pharmacy_education.

[3] Noyce PR.Providing patientcare through community phar-macies in theUK：policy，practice，and research[J].Ann Pharmacother，2007，41(5)：861-868.

[4] NHS.Integrating community pharmacy into Chronic Disease Management.Chronic Disease Management：a compendium of information[EB/OL].http：//www.natpact.info/uploads/INTEGRAT ING%20COMMUNITY%20PHARMA CY.pdf.

[5] Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.Pharmacist Register asat30 September 2009[EB/OL].http：//www.rpharms.com.

[6] National Association of Pharmacy Regulatory Authorities.National Statistics[EB/OL].NAPRA，2008.http：//www.rpharms.com/ home/home.

[7] Canadian Pharmacists Association.Where do pharmacists work? [EB/OL]. http：//www.pharmacists.ca/content/consumer_patient/resource_centre/working/pdf/Role_of_the_Pharmacist.pdf.

[8] de Castro MS，Correr CJ，Pamela Mason.Pharmaceutical care in community pharmacies：practiceand research in Brazil[J].Ann Pha rmacother，2007，41(9)：1486-1493.

[9] Eickhoff C，Schulz M.Pharmaceutical care in community pharmacies：practice and research in Germany[J].Ann Pharmacother，2006，40(4)：729-735.

[10] Bell JS，Väänänen M，Ovaskainen H，et al.Providing patient care in community pharmacies：practice and research in Finland [J].Ann Pharmacother，2007，41(6)：1039-1046.

[11] Krass I，Armour CL，M itchell B，et al.The Pharmacy Diabetes Care Program：assessment of a community pharmacy diabetes servicemodel in Australia[J].DiabetMed，2007，24(6)：677-683.

[12] Costa S，Santos C，Silveira J.Community pharmacy services in Portugal[J].Ann Pharmacother，2006，40(12)：2228-2234.

[13] Saini B，Krass I，Armour C.Development，implementation，and evaluation of a community pharmacy-based asthma care model[J].Ann Pharmacother，2004，38(11)：1954-1960.

[14] Mangiapane S，SchulzM，Mühlig S，etal.Community pharmacy-based pharmaceutical care for asthma patients[J].Ann Pharmacother，2005，39(11)：1817-1822.

[15] Emmerton L，Shaw J，Kheir N.Asthma management by New Zealand pharmacists：a pharmaceutical care demonstration project[J].JClin Pharm Ther，2003，28(5)：395-402.

[16] Basheti IA，Reddel HK，Armour CL，et al.Counseling about inhaler technique：needs assessment and effective strategies for community pharmacists[J].Respir Care，2005，50(5)：617-623.

[17] Ernst ME，Doucette WR，Dedhiya SD，et al.Use of point-of-service health status assessments by community pharmacists to identify and resolve drug-related problems in patients with musculoskeletal disorders [J]. Pharmacotherapy，2001，21(8)：988-997.

[18] Silcock J，Moffett JK，Edmondson H，et al.Do community pharmacists have the attitudes and know ledge to support evidence based self-management of low back pain?[J].BMC Musculoskelet Disord，2007，8(10)：1-8.

[19] M cConnell KJ，Denham AM，Olson KL.Pharmacist led interventions for themanagement of cardiovascular disease：opportunities and obstacles[J].Disease Management&Health Outcomes，2008，16(3)：131-144.

[20] Machado M，Bajcar J，Guzzo GC，et al.Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions.Part II：Systematic review andmeta-analysis in hypertension management[J].Ann Pharmacother，2007，41(9)：1770-1781.

[21] M cLean DL，M cA lister FA，Johnson JA，et al.A random ized trial of the effect of community pharmacist and nurse care on improving blood pressuremanagement in patients with diabetes mellitus：study of cardiovascular risk intervention by pharmacists hypertension (SCRIP-HTN)[J].Arch Intern Med，2008，168(21)：2355-2361.

[22] Machado M，Bajcar J，Guzzo GC，etal.Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions.Part II：systematic review and meta analysis in diabetes management[J].Ann Pharmacother，2007，41(11)：1569-1582.

[23] DoucetteWR，W itry MJ，Farris KB，et al.Community pharmacist-provided extended diabetes care [J].Ann Pharmacother，2009，43(5)：882-889.

[24] ElliottME，Meek PD，Kanous NL，etal.Pharmacy-based bone massmeasurement to assess osteoporosis risk[J].Ann Pharmacother，2002，36(4)：571-577.

[25] BahariMB，LingYW.Factors contributing to customer satisfaction with community pharmacies in Malaysia [J].J Public Health，2010，18(1)：35-41.