2008年我院孕产妇系统保健手册书写质量分析

胡美华 (浙江缙云县妇幼保健院 321400)

孕产妇系统保健手册(以下简称手册)是孕妇从确诊早孕开始建立的经过系统管理直至产褥期结束，所有围生期检查的时间、项目和结果都将记录在手册上，是孕产妇系统保健的特有病历。手册书写的及时、准确、完整关系到保健质量，也可减少医疗差错。现将我院2008年1618本手册的完整性和发生医疗差错情况进行分析，报道如下：

1 资料与方法

将我院2008年1-12月份回收的1618本手册，按丽水市孕产妇系统管理常规要求，对手册上的12个大项目中的各小项逐项进行检查、统计、分析，发现一处没填写或未检查的，认定为缺项不完整。

2 结果

2.1 一般情况 1618本手册中，书写完整476本(26.3%)，不完整1142本(73.7%)。12个项目中书写不完整前三位是妊娠图、孕期异常情况及处理记录、产前复查记录。妊娠图不完整806例(70.6%，806/1142)，从16周开始整个孕期未描绘513例，描绘不完整占293例。孕期异常情况及处理记录748例(65.5%，748/1142)，整个孕期未出现异常情况此项未记录620例，孕期出现异常情况未记录128例。产前复查记录644例(56.4%，644/1142)，辅助检查结果缺项132例，高危评分缺项152例，复查时间缺项106例，孕期指导缺项234例，其他20例。

2.2 医疗差错与手册不完整性的关系 在1142本不完整手册中，发生医疗差错纠纷6起，发生率0.5%。其中3起是产前复查记录中，辅助检查有异常，如高血糖、梅毒初筛阳性、尿蛋白(＋＋)等缺项未作特殊标志，在“孕期异常情况及处理记录”中也未作详细记录及处理，复查时医生没有引起重视，致使孕妇未能得到进一步检查和治疗而发生纠纷。2起是孕期指导和注意事项未书写，孕妇出现早产和流产先兆，未及时就诊，而出现早产新生儿死亡和晚期流产引发纠纷。另1起是未填写复查时间，导致本该4周复诊的孕妇直到6周后因头痛才就诊，出现子痫前期而引发纠纷。

3 讨论

客观、真实、准确、及时、完整地书写病历是防范医疗差错发生的基本要求。本文的6起纠纷均是由于手册内容不完整引起。发生手册缺项原因有：①保健医师对医疗文书的书写不够重视，对保健工作的风险认识不足，自我保护意识差，在没有出现纠纷前普遍认为保健工作风险低。②工作量大，责任心不强。为孕妇做完检查后，未对手册进行认真细致、系统地检查和综合分析，易造成异常情况的漏诊和记录不全。③缺乏手册书写的常规管理、监督检查制度。

建立孕产妇系统保健手册制度，是为了加强对孕产妇系统管理，提高产科质量，降低“三率”(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。为减少医疗差错事故发生，提高产科质量，我们从以下几个方面加强保健手册的书写。①建立完善保健手册书写的常规管理监督制度。成立保健手册质量控制小组，由有良好的业务素质和执业品德、临床经验丰富、有病历质量检查经验、具有较强的归纳总结和语言表达能力的专业人员组成，加强对手册书写的检查考核管理。科室指定一名兼职的质控员，定期对科室的保健手册书写质量进行监督检查，发现问题及时纠正，当面分析、讲评，落实责任制度，奖罚到人。②对参与保健手册书写的医护人员加强法律知识培训。本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法性，尽量减少医疗纠纷，有利于举证倒置的角度出发，注重保健手册书写。③加强业务知识培训，提高保健服务质量。本文分析结果示：保健手册缺项前三位是妊娠图、孕期异常情况及处理记录、产前复查记录。这三项是手册的核心部分，说明保健医师对及时准确完整记录上述内容的重要性认识不足。为此，要建立健全规范化门诊管理，进一步推广妊娠图等适宜技术的应用，加大妊娠合并症、并发症等专业知识的培训，注重与孕妇及家属的沟通，对出现异常情况及时记录和正确处理，认真履行医疗告知义务，必要时请孕妇或家属签字确认，并及时督促其复查和进一步治疗，以免引起医疗纠纷。