教学查房理念在儿科临床查房中的应用

屈燕， 史玉艳

教学查房是理论教学和临床实践的结合，是课堂教学的补充和延伸。临床教学查房可以培养医师如何观察和诊疗患儿，如何处理医患关系，是培养其临床思维，提高其基本技能操作的重要途径［1］。医疗查房是通过详询病史、仔细查体后，经综合分析，在鉴别诊断的基础上，提出临床诊断。参与这一过程能拓宽思路、锻炼临床思维能力，提高临床处理问题的能力。教学查房与临床三级医师查房有一些形式上和内容上的重合，但决不能等同于三级医师查房。临床教学查房内容应重点突出，选择某个问题并针对该问题，突出某个特点，进行正确规范操作，将基础知识灵活运用于临床实际，达到巩固基础知识的目的。由于儿科高风险及经济等种种因素，许多医院儿科萎缩，仅设儿科医疗小组，甚至只有儿科门诊，导致儿科医师队伍匮乏。特别是基层医院，三级医师查房制度不能很好执行，使儿科临床查房存在诸多问题，诊疗疾病往往是一人独行，认识及解决疑难疾病的能力受到限制，使儿科医疗质量的提高受到制约，导致儿科事业不同程度受到影响。如将儿科日常查房中与教学查房的思路和理念自觉的融入到临床医疗查房中，就可在儿科医师人员较少的情况下，做到提高诊疗水平，巩固基础理论知识，做到业务技术精湛、娴熟，最终使医疗质量稳步提高。

1 儿科临床查房中存在问题

1．1 儿科疾病病种单一 儿科疾病相对比较单一，医师在“查房”时，容易忽略一些细节，而普遍成为走过场的“巡视病房”，缺乏针对每个患儿查房的具体内容和要求。

1．2 缺乏学术氛围 由于儿科医师缺乏，往往只有2～3名医师查房，上级医师的“查房”成为简单问答式。同时无问题导入，使“查房”学术气氛不够活跃，不利于临床思维能力的提高。

1．3 诊断的主观臆断性 由于患儿父母工作的高节奏性，儿童基本由保姆或老人照看，整个病史提供不及时、不连贯，有些现病史或既往病史提供不全，导致病史不完整，若不重视细节症状及体征的追踪询问及观察，容易造成诊断的偏差。

1．4 与患儿家长沟通困难 患儿护理人员的频繁更换，病情了解及告知对象不确定，许多病情通过当时陪护人断章取意或一知半解的传达，引发不必要的误会，增加沟通难度。

1．5 缺乏自我保护意识 上级医师查房往往在病房全程进行，病情的具体分析及诊疗措施评价与更改，往往会引起患儿及其家属的关注，增加医疗纠纷隐患，不利于医生的自我保护。

1．6 三级医师查房制度的落实不到位 三级医师梯队不完善，许多疾病的诊治过程只有一人操控，诊断思路局限，医疗质量及病历书写质量缺乏有效质控，缺乏新知识、新理念的输入，导致知识老化。

1．7 儿科医师队伍不稳定 患儿家属对医生的期望值较高，需要医师在诊疗开始时，就要花费许多时间，对所有症状和治疗针对不同家长的需求，做耐心细致的解释，却无相应的经济效益，如果医院对儿科重视不够，则影响医师对儿科职业的选择。

2 将教学查房模式应用到临床查房中，有助于儿科医师自身能力的提高。

2．1 PBL教学模式的应用 PBL（Problem－Based Learning）教学模式是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大Memester大学创立的［2］，它是以临床问题作为学习动力，引导年轻医师把握学习内容，通过学习者的自主探究来解决问题，从而学习隐藏在背后的科学知识。例如对小儿麻疹的认识，由于近年来国家对该病的强化免疫，麻疹的发病特点往往不典型，找出麻疹关键临床问题，比如是否有麻疹预防接种史、接种时间是否在18d至6周、是否有麻疹接触史、是否有麻疹黏膜斑、发热与出疹是否有联系、退疹后是否有褐色色素沉着斑、并发症的发生、与其他出疹性疾病的鉴别诊断等等，有条件者进行麻疹实验室检验，就会减少大量的误诊及漏诊病例。提出问题后，能够抓住疾病的关键所在，举一反三，可以很好地巩固该病的基础理论知识。

2．2 采取疑难病例讨论模式进行临床查房 采取疑难病例讨论模式，全面复习理论知识。对于与本次疾病不相符的特殊症状和体征，要理论联系实际、采取疑难病例讨论方式，先进性疾病分类及罗列，根据需要完善相关辅助检查，然后通过排查法，达到确定诊断的目的。例如：对儿科常见的发热症状进行讨论，则可根据病史，复习热型，系统体格检查，从感染性发热和非感染性发热两大病因进行梳理，对败血症、结核病、伤寒、风湿热、化脓性胸膜炎、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、感染后低热等30种疾病进行复习并鉴别诊断［3］，以此来巩固基础临床知识。

2．3 五步互动式教学查房法 在临床查房中，采取预选病例，上下级医师互相准备；床边查房，师生互动；先由下级医师讨论，提出办法，提出问题；上级医师进行分析，解决问题；归纳总结［4］，提出下一步需完善的工作。可以充分的调动年轻医师的工作热情，养成勤学好问的习惯，加强了独立思考的能力，拓展临床思路，又可以提高年轻医师的理解和表达能力。

3 在临床查房中充分发挥教学查房特点，注重方法，提高并巩固基础理论知识

3．1 抓住典型病例，不失时机的进行临床辨识 如发现心脏杂音，则首先要正确判断杂音的响度、性质、部位、出现时期，结合患儿的年龄、既往病史、生长发育、临床表现、并发症等，根据不同心脏病的特点，进行初步诊断，然后对照心脏多普勒超声心动图，及其他辅助检查结果，来检验自己的判断，达到掌握基本技能操作的目的。

3．2 充分应用规范的教学查房手法 教学查房时的体格检查不同于接诊患儿时的体格检查，前者是进行观察病情变化所需要的重点体检，后者要求进行全面系统的体格检查。医师要在平时的工作中，经常观摩诊断学的标准体检手法，掌握并养成自觉规范的体查手法，且始终运用于临床实践当中，避免重要体征的遗漏，特别是重要的阳性体征及其在病程演进中的变化［5］。

3．3 角色互换，互相促进 给下级医师充分锻炼的机会，对常见病进行规范，教学查房，让年轻医师牢记基础知识；介绍新知识、新概念；锻炼语言表达能力和心理应对能力；训练对临床问题的思考和推理及融会贯通的能力；上级医师及时点评，形成良性循环过程。在查房中不可忽视年轻医师的认知，许多新理论，新观点，新方法来源于新毕业的大学生，特别是对于没有机会出去进修和没有上级医生指导的基层医师来讲尤为重要。例如：小儿体质量的计算公式在教科书中多次变化；有些疾病的诊断名称也做了改动。如“新生儿硬肿症”现更为“新生儿寒冷损伤综合征”，“营养不良”现更为“蛋白质－能量营养障碍”等等。

3．4 规范诊疗流程，严格把握诊断标准 对任何疾病的诊治采取临床诊疗分四步进行（以小儿肾病综合征为例［6］），第一步：是否符合三高一低，即：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度浮肿、高胆固醇血症，来决定诊断是否成立；第二步：根据临床表现结合实验室检查，有条件进行肾活检，确定临床分型。可分为原发性肾病综合征（包括单纯性肾病综合征和肾炎性肾病综合征）、继发性肾病综合征和先天性肾病综合征；第三步：判断有无并发症及合并症；第四步：制定合理治疗方案。如果在病程中有与诊断不一致症状及体征，不可采取勉强诊断，要针对问题查阅《诊断学》基础，加强同行之间的交流及切磋，及时纠正一些误差，同时提高认识。

3．5 学会沟通，避免纠纷 教学查房对查房有严格的要求，首先要征得患儿或家属同意。查房前做好充分准备，在查房中应体现出人性化的关爱。经常性教学查房，会使医师养成科学严肃的工作作风和严谨的语言交流习惯，培养良好的仪容仪表。在临床查房中通过细节让患儿感受到人文关怀，增加患儿家长的信任，加强在与患儿的交谈中体会沟通技巧的锻炼，减少医疗纠纷。

3．6 保证医疗文书内涵质量 在临床查房中，经常检查住院医师的病历书写内涵质量，锻炼住院医师的临床思维能力和文字表达能力。改变电子病历病程记录中，体格检查及上级医师查房记录反复粘贴现象；使病历书写中能够及时反映患儿真实的病情变化，把上级医师的诊断思路和医嘱意图完整地表达出来；同时避免出现重要辅助检查结果分析记录的遗漏，使病历真正具有临床科研价值和患儿复诊的重要参考文书，也为医疗纠纷提供可靠法律依据。总之，教学查房有着规范的理论模式。教学查房是分析典型症状体征和具有鉴别性症状体征的表现对比［7］，要结合各专科收治患儿疾病种类进行，教学查房是以患儿为主题，而非以某种疾病为主题，同一患儿可能患有一种或多种疾病，因此，教学查房是对课堂讲授知识的一次既有纵向的又有横向的综合运用与检验。将教学查房理念通过各种形式运用于临床查房，对于大科室来讲，有助于提高带教老师的带教水平，促进带教老师提高能力。对于小科室特别是人员少的儿科来讲，则有利于提高自身的理论水平，开拓临床思维，避免诊疗偏差。

规范教学查房对于提高临床教学质量，强化临床医师的教学意识，提高科室教学水平，巩固医师理论知识，培养临床循证思维习惯，最终提高医疗质量，减少医疗纠纷，掌握学科前沿的最新动态，起着积极促进作用。

［1］ 危小军，董健，廖伟，等．规范教学查房确保临床医学教学质量［J］．赣南医学院学报，2008，28（5）：718－719．

［2］ 方伯言，王大红，闵连秋，等．PBL教学法在神经病学教学查房中的应用［J］．辽宁医学院学报，2009，11（7）：26－28．

［3］ 吴梓梁．小儿内科学［M］．郑州：郑州大学出版社，2003：3－9．

［4］ 龙海波，许兆忠．五步互动式教学查房法的探索与实践［J］．医学信息，2010，8（23）：2521－2522．

［5］ 班新能，何爱萍．做好临床教学管理提高医院临床教学水平［J］．兵团医学，2010，3（23）：53－56．

［6］ 沈晓明，王卫平．儿科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：323－325．

［7］ 李宁宁．试论医疗查房与教学查房的区别［J］．华夏医学，2009，6（22）：714－715．