应用超声引导改良塞丁格技术PICC化疗及护理

陈传英

1953年，瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明了塞丁格技术(seldinger technique)［1］。这是一种经皮穿刺并用导丝、导管交换方式将导管置入血管内的技术。而改良塞丁格技术将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，便于从外周血管置入插管鞘送入中心静脉导管。随着科学技术的不断发展，近年来我国引入了更成熟的穿刺技术——超声引导下改良塞丁格技术。我科采用此技术为25例乳腺癌术后患者行经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)进行输液化疗获得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2010年11月在我科经病理学或细胞学确诊的乳腺癌根治术后患者25例，术前均未行新辅助化疗。KPS评分均≥60分，预计生存期＞3个月。患者均为女性，年龄23～73岁，中位年龄48岁。心电图、血常规、肝肾功能检查均正常，无化疗及置管禁忌证。所有患者在穿刺前均签署穿刺损伤操作同意书。置管部位:22例贵要静脉，1例肱静脉，1例头静脉，1例颈外静脉。

1.2 置管材料

超声引导机1台，三向瓣膜式PICC导管1根，改良塞丁格穿刺针1套，导针器1套，耦合剂1袋，PICC穿刺包 1套，无菌衣 1件，0.1%利多卡因1支，0.9%氯化钠溶液 500 mL 1瓶，75%酒精、0.5% 碘尔康各1瓶，无菌无粉手套2付，正压接头1个，无菌透明敷贴1张，无菌20 mL注射器2付，1 mL注射器1付。

1.3 置管方法

(1)患者平卧，健侧上臂外展90°，超声扫描定位。本组25例均选择健侧上肢肘上2～3 cm处进针，以贵要静脉为首选，测量置入长度及臂围。(2)给患者戴口罩、帽子，建立无菌区，严格执行无菌操作原则，手眼合一在超声引导直观下进针，平稳送入导丝，局部麻醉，扩皮，送扩张器，置血管鞘，退扩张器与导丝，缓慢平直送入导管。当导管进入10 cm左右时，让患者头转向操作者，下颌紧贴胸锁关节，防止导管进入颈内静脉。(3)助手用超声探头进行颈内静脉检查，以防导管异位于颈内静脉。本组有2例在探头扫描时发现导管末端位于颈内静脉，退出20 cm后调整患者体位再送入导管，后经摄片检查确定导管末端达到上腔静脉;用探头在置管侧锁骨上窝及锁骨下反复扫查，防止导管误入锁骨下静脉，确定无异位插管后稳妥固定。(4)陪同患者进行常规X线摄片，检查导管末端位置。(5)填写维护手册及各地区维护医院，向患者及家属详细讲解置管后化疗的注意事项。

2 结果

25例患者均选择肘上贵要静脉穿刺，有22例一次成功置管，导管末端位于上腔静脉。1例因在松压脉带时用力过猛，导致穿刺针异位，导丝无法送入，重新选择肱静脉穿刺成功;1例送管15 cm时遇有阻力，扫描发现在肩锁关节处血管径变细，拔出后经头静脉成功置入;1例扫描评估血管时发现上臂血管管径不足3 mm，经颈外静脉成功置入。本组总穿刺置管成功率为100%，其中1次置管成功率为88%(22/25)。

本组留置中心静脉导管时间最长的达8个月，最短者已有20余天，带管期间无1例发生静脉炎、血栓、感染等严重并发症。

3 讨论

3.1 应用超声引导下改良塞丁格技术行PICC的优势

化疗是乳腺癌的积极治疗手段之一［2］。对早期患者根治术后行辅助化疗，能提高治愈率，延缓复发时间。对晚期患者行化疗结合其他治疗，能缓解病情并延长生存期。乳腺癌患者术后常会出现患侧上肢水肿，活动受限，乏力，感觉麻木等，不宜在患侧上肢行静脉穿刺，而患者常需要多疗程的化疗，因此选择安全可靠的静脉输液途径就成了重要问题。行PICC置管输液，可减轻化疗药物对周围血管内膜的损伤，降低药物的局部不良反应，保证化疗药物的安全输入。PICC置管在过去十几年中都是采用肉眼观察在肘窝或肘下静脉进行盲穿，此法定位不精确，常需反复穿刺，增加了局部组织损伤，血肿、感染、静脉炎的发生率高，加重患者的痛苦和经济负担。采用超声引导技术辅助插管能直接观察血管的解剖结构，清楚辩别动静脉，确定导管走向，实时引导穿刺进入血管腔，因而大大提高了穿刺的准确性、快捷性，避免损伤周围组织，增加了导管-血管密闭性，减轻患者的痛苦，减少了因药物外渗等不良因素造成的护患矛盾，是目前PICC置管成功率高、安全性好的方法之一。Yaghmai等［3］报道，对343例患者在超声引导下行PICC的置管成功率为98.8%。国内鲍爱琴等［4］报道，分别用超声引导下改良塞丁格技术和传统方法行PICC置管各65例，前者的1次穿刺成功率和置管成功率为98.5%(64/65)和100%(65/65)，明显优于后者的 81.5%(53/65)和84.6%(55/65)。本组25例的总成功率为100%，一次置管成功率为88%(22/25)，复穿置管成功率为12%(3/25)。

3.2 超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管前后的护理

3.2.1 置管前护理 心理护理是置管前护理中最重要的，紧张、恐惧心理易致血管收缩，影响穿刺靶血管的选择。因此，穿刺前须详细了解患者的病情，讲解化疗知识，倾听患者诉求，针对其顾虑给予心理疏导。必要时，请置管成功的患者现身说法，消除患者的紧张情绪。同时，要告知PICC的优缺点，以及操作过程中需要配合的注意事项，在患者及其家属充分了解同意的前提下签署损伤性治疗同意书。

3.2.2 置管后护理 置管后，穿刺部位用无菌纱布覆盖，外加无菌透明贴牢固固定。24 h内严密观察局部有无渗血，如有渗血随时换药，保持局部清洁干燥。教会患者置管术后的基本维护知识:日常生活中避免穿刺侧肢体负重;夏天穿中长袖衬衣，遮盖置管处;冬季在穿刺点上方沿内衣缝隙处拆开，装上拉链，既便于观察及输液，又可防止受凉。由取得PICC资格证的护士负责健康宣教及电话随访，随时指导患者解决自我护理过程中遇到的难题，确保PICC的安全留置。

［1］ 熊巨光，王永进，顾建儒.实用血管穿刺技术大全［M］.北京:人民军医出版社，2007:131.

［2］ 沈镇宙，陈灿铭.可手术乳腺癌系统性辅助化疗［J］.临床外科杂志，2005，13(5):265-266.

［3］ Yaghmai B，Owens CA，Warner D.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Intervent Radiol，1998，15(3):305-314.

［4］ 鲍爱琴，闻曲，刘为红.超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC 置管效果观察［J］.护理学杂志，2010，25(1):57-58.