应用邻近扩张皮瓣修复局部晚期乳腺癌根治术后胸壁软组织缺损

陈 静， 张晨芳， 周岳平， 梁祎诺

局部晚期乳腺癌根治术面临的最大问题是胸壁软组织大面积缺损的修复，现有的修复手段主要是皮瓣转移和游离植皮术，但均存在不少弊端。我们对13例局部晚期乳腺癌患者在实施乳腺癌根治术的同期以局部扩张皮瓣修复胸壁软组织大面积缺损，收到满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例来自东莞市虎门医院和广州军区广州总医院2009年1月—2010年11月收治的患者，均为女性，年龄43～65岁，肿瘤发生于左侧乳房9例，右侧乳房4例。就诊时均表现为乳房巨大肿块，肿瘤侵犯表皮面积最大达15 cm×12 cm，最小达10 cm×9 cm，乳房变形，皮肤及乳头水肿、增厚，局部溃疡，腋窝淋巴结肿大融合。经肿块穿刺活检，诊断为浸润性导管癌，其中局部晚期9例，局部晚期伴肝、肺、胸椎转移4例。

1.2 治疗方法 根据每位患者的肿瘤生物学特征、经济能力、身体状况不同，制定相应的个体化综合治疗方案。术前给予解救化疗、术前化疗使肿瘤降期，方案为C500E100F500×6或C500E100F500×3→T100×3。化疗2～3个疗程后经MRI复查评估疗效，见13例患者原发灶肿块缩小均超过30%(按实体肿瘤疗效评价标准计算)，伴肝、肺、胸椎转移的4例患者转移灶消失。遂于第4个疗程化疗前，在乳房周围邻近肿瘤的安全区域(一般在肿瘤侵犯范围2 cm以外)，根据肿瘤大小预测胸壁缺损范围，按每修复1 cm2的缺损需注水3.5～4.5 mL的计算公式，埋置相应容量扩张器;定期注水扩张皮瓣，维持扩张至少6周［1］，直至达到可修复预计皮肤缺损的面积;第6个疗程化疗结束后2周(不超过3周)，在化疗的安全区间内［2］行乳腺癌根治术，同期以扩张皮瓣修复胸壁软组织大面积缺损。

2 结果

术后病理报告所有病例切缘均阴性，肿瘤累及皮肤组织切除彻底。13例皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，无“补丁”样外观。术后10天行局部放疗，放疗结束后行内分泌治疗。随访时间最长1年9个月，最短1个月，无局部复发及转移迹象，全身情况良好。

典型病例:鲁××，51岁，因发现左乳无痛性肿块2年，增大伴局部溃疡半年，于2010年2月收住虎门医院。体检见左乳房变形，皮肤、乳头水肿，乳晕外侧见巨大肿块，局部充血溃烂，皮肤受累面积达15 cm×11 cm(图1)，左腋窝淋巴结肿大、融合、固定。MRI示左乳肿块41 mm×24 mm×52 mm大小，左腋窝见多个肿大淋巴结，最大 23 mm×16 mm。腹部、胸部CT扫描提示肝内多发占位病变，右下肺结节，胸椎、腰椎多个椎体破坏，考虑转移瘤。肿瘤标志物 CEA为 3.56 ng/mL、CA15-3为65.94 U/mL，明显升高。肿块穿刺活检诊断为浸润性导管癌，WHO分级Ⅲ级，免疫组化ER(++)，PR(++)，CerbB2(++)，临床分期Ⅳ期。因患者经济条件所限，选择CEF方案化疗:环磷酰胺500 mg/m2、表阿霉素100 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2静脉滴注，d1;21天为1疗程。2个疗程后评估化疗效果:CT扫描示肝、肺原病灶消失，胸、腰椎病灶不明确;乳房肿块及腋窝淋巴结明显缩小，MRI示左乳肿块34 mm×18 mm，左腋下肿大淋巴结缩小为8.8 mm ×5.3 mm，溃疡面愈合，肿瘤标志物 CEA、CA15-3降至正常，目标病灶最长径缩小超过35%，临床达到部分缓解(PR)(图2)。于第4个疗程化疗前在左乳房下方、外侧距肿瘤1 cm以上的安全区域，根据每修复1 cm2缺损需注水3.5～4.5 mL的计算公式，分别埋置350 mL和200 mL 2个皮肤软组织扩张器，每5～7天按容量10%的注水量注水扩张皮瓣，直至达到预计可修复胸壁的缺损面积。维持扩张皮瓣6周，于第6个疗程化疗结束后2周(图3)检查见肿块进一步缩小，B超显示左乳肿块20 mm×10 mm，缩小超过61%，腋窝未探及肿大淋巴结，肝脏未见异常。于7月19日行左乳腺癌根治术，以扩张皮瓣修复胸壁软组织大面积缺损(图4～6)。术后切口Ⅰ期愈合，外形满意(图7)。术后10天如期行放射治疗，放疗结束后行内分泌治疗。

图1 化疗前

图2 3个疗程化疗后

图3 第6个疗程化疗后2周术前设计

图4 取扩张器

图5 乳腺癌根治术中胸壁缺损

图6 手术结束

图7 术后1个月

3 讨论

据全球流行病学调查，乳腺癌发病率居于女性恶性肿瘤首位，约占31%，而局部晚期乳腺癌约占就诊乳腺癌的10% ～15%［3］。局部晚期乳腺癌是指原发肿瘤直径＞5 cm，已侵及皮肤或胸壁，伴有腋窝淋巴结融合固定和同侧锁骨上、下淋巴结有转移者。以往，由于治疗手段的缺乏，且术后复发率高而将其定义为不可手术乳腺癌，使这部分患者失去了可能的治疗和生存机会。

20世纪70年代初，新辅助化疗首次被报道用于局部晚期乳腺癌的治疗［4］，可以使乳腺癌病灶缩小、降期，有助于局部病灶的手术切除，可以早期杀灭乳腺癌的亚临床病灶，因此，目前在国际上新辅助化疗已成为局部晚期乳腺癌标准的治疗方案［5］。而且，在无病生存率和总生存率方面，新辅助化疗和术后化疗的效果是等同的［6］。但局部复发是局部晚期乳腺癌术后最为严重的问题，提示受累皮肤的充分切除对减少术后复发至关重要，而充分切除带来的大面积皮肤软组织缺损的修复就成了亟待解决的问题。

以往转移肌皮瓣和游离植皮是局部修复的主要手段，转移肌皮瓣用于局部晚期乳腺癌修复的最严重的问题是供区肿瘤细胞的种植风险，到目前为止，放疗科医生并不接受术后辅助放疗应包括供区范围(如腹部、背部等)以阻止肿瘤种植发生的建议。事实上大面积的同期放疗也会给患者带来严重的放射损伤和并发症，而且大面积的局部缺损以肌皮瓣修复也存在皮肤组织量不足的困难。游离植皮修复面积过大的缺损时，常常因为营养问题出现坏死或部分坏死，而且放疗耐受性差，易发生放射性溃疡。

上世纪80年代，我国开始应用扩张皮瓣进行烧伤瘢痕切除术后的体表修复，并取得了良好的疗效，但仅限于良性体表缺损的修复。如此良好的修复技术一直未在肿瘤领域里开展的原因，主要是扩张皮瓣的形成需要一定的时间，在没有有效的控制肿瘤的方法之前，应用此法有可能使肿瘤进一步发展而延误治疗。随着术前辅助化疗的开展，尤其是作为乳腺癌新辅助化疗标准药物蒽环类药物的应用，为扩张皮瓣提供了广阔的应用前景［7］。在术前化疗有效、转移灶消失、肿瘤病灶逐渐缩小降期的同时，在乳房周围邻近肿瘤的安全区域根据需要埋置若干个扩张器，定期注水使其表面皮肤面积不断扩大直至达到可修复预计的皮肤缺损面积，在乳腺癌根治手术的同期行局部软组织缺损修复。此方法将皮瓣的生养阶段融合在肿瘤降期的治疗中，皮瓣修复术后伤口的短期愈合，可使后续的放疗如期进行，缩短了肿瘤治疗的整体时间，有效地减少了患者住院时间和治疗费用。此外，局部扩张皮瓣由于提供的组织量足够，可修复大面积的组织缺损，从而使医生可以按肿瘤手术原则切除应切除的组织范围，减少术后局部复发的机会。

总之，邻近扩张皮瓣与传统的修复手段相比，无供区的附加损伤，可避免肿瘤细胞沿蒂部发生的供区种植风险，与切除部位的组织来源一致，修复的创面术后无“补丁”样外观，局部畸形较轻，放疗能顾及供区，耐受性好，不影响肿瘤的整体治疗时间，值得在肿瘤领域里开展。

［1］ 王炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999:294.

［2］ 徐兵河.乳腺癌［M］.北京:北京大学医学出版社，2005:180.

［3］ 张晨芳，田浩，张玉新，等.邻近扩张皮瓣对局部晚期乳腺癌术中胸壁软组织缺损的修复［J］.中国普通外科杂志，2009，18(11):1229-1230.

［4］ Piccart MJ，Kerger J，Tomiak E，et al.Systemic treatment for locally advanced breast cancer:what we still need to learn after a decade of multimodality clinical trials［J］.Eur J Cancer，1992，28(2-3):667-672.

［5］ 李成贻，陈艳，洪永强，等.46例局部晚期乳腺癌的新辅助化疗［J］.肿瘤基础与临床，2009，22(6):481-483.

［6］ 哈里斯.乳腺病学［M］.王永胜，于金明，叶林主译.济南:山东科学技术出版社，2007:850.

［7］ 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:275-276.