超声刀在胸腔镜辅助小切口食管癌切除术中的应用

贺洪亮，展 晖

按摩食管癌是我国常见恶性肿瘤，治疗主要依靠手术切除。手术操作复杂，并发症多，术中术后出血是常见并发症。超声刀在食管癌手术中的超强凝血和切割功能，使术中组织的止血和离断变得简单、可靠、安全、易行。我院自2008年5月以来，在食管癌切除术中使用美国强生公司生产的超声手术刀，取得比较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年5月至2009年5月间我院胸外科收治食管癌患者60例，随机分为两组，一组在术中使用超声刀(超声刀组)，另一组术中使用单极高频电刀及电钩(对照组)，每组各30例，均由同一手术组医生施术。超声刀组男性19例，女性11例；年龄48～76岁，平均年龄(56±10.7)岁；其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌18例，长度3.7～6.9 cm；T2N0M07例，T2N1M014例，T3N0M09例，均行颈部吻合。对照组男性21例，女性9例；年龄51～79岁，平均年龄(53±11.2)岁；其中胸上段食管癌9例，胸中段食管癌21例，长度3.4～7.6 cm；T2N0M07例，T2N1M014例，T3N0M09例，也均行颈部吻合。两组患者年龄、性别、组织分化程度及临床分期等因素间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 超声刀设备

购于美国强生公司，频率55.5 kHz，刀头振动幅度50～100 pm，有5 mm和10 mm两种外径的刀头，具有平面、钝面及锐面三种类型，快、慢档应用途径，可适合对不同组织的切割、凝血。

1.3 手术方法

1.3.1 超声刀组 全麻，双腔气管插管，左侧80°～90°卧位。左肺单侧通气，先取第7肋间右腋中线切口长约1.5 cm，置入胸腔镜探查胸腔情况，若肉眼肿瘤无严重外侵，取右胸第4肋间外侧长约6.8 cm切口进胸，如估计能切除，向前上方牵开肺以暴露后纵隔，游离奇静脉，两端各以两枚钛夹钳夹后以超声刀使用慢速档位切断奇静脉弓。剪开食管表面纵隔胸膜，分离胸段肿瘤食管，上至胸顶，下至食管裂孔，绷紧纵隔胸膜，使其在被切割时有一定张力，使用锐面刀快档切割开纵隔胸膜，游离食管。一般无大血管时，使用锐面刀头用快速档切割开，若主动脉弓下有滋养血管进入食管，则先用钝刀面以慢速档凝固，稍后退，再用快速档切割开。同时清扫上、中、下段食管旁及隆突下、气管旁、下肺静脉旁、双侧喉返神经旁淋巴结。于肿瘤上方离断食管，两残端用碘伏消毒后分别用双股7号线缝扎，并用一纱带与两残端缝线结扎连接。蒸馏水冲洗胸腔，检查胸腔未见明显活动性出血后，于膈肌上3 cm水平脊柱与主动脉之间分离出胸导管，以7号丝线预防性结扎。嘱麻醉师鼓肺，检查右肺膨胀良好，无漏气时，放置胸腔引流管，经右腋中线第7肋间原腔镜孔导出，外接水封瓶并固定。清点器械、敷料无误后逐层缝合，关闭胸腔。重新摆体位，取平卧位，常规消毒、铺巾，分颈、腹两组同时手术，腹组经上腹正中切口(长约12 cm)清扫胃周淋巴结并游离胃，对于直径3 mm以下血管的胃大小网膜、胃膈韧带、胃脾韧带，选择快、慢速档相结合,切开自胃小弯中段以闭合器分次向近端闭合并切除部分胃小弯组织，一并切除贲门及肿瘤食管，闭合缘作浆肌层包埋，制成长约20 cm、管径约2 cm的管状胃。管状胃近端作标志缝线与食管近端结扎线连接。

1.3.2 对照组 用单极高频电刀及电钩游离食管和胃，游离奇静脉，两端7号线结扎加4号线缝扎后切断奇静脉弓。绷紧食管表面纵隔胸膜，电钩分离胸段食管，上至胸顶，下至食管裂孔，结扎食管固有动脉，大的血管游离后予钳夹、切断、结扎止血。游离食管及清扫纵隔淋巴结；再改平卧位行上腹部及颈部手术；采用电灼法切开网膜或韧带的浆膜层，用血管钳分离出血管后钳夹、切断，丝线结扎，其余步骤同超声刀组。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05 。

2 结果

全部患者均顺利完成手术。超声刀组平均手术时间为(161.09±21.56)min，术中平均出血(56.78 ±4.23)mL，胸腔清扫淋巴结平均7.4枚，术后24 h平均胸腔引流量为(250.25±10.45)mL；电刀组平均手术时间为(253.95±12.32)min，胸腔清扫淋巴结平均6.2枚，术中平均出血(124.85±6.21)mL，术后24 h平均胸腔引流量为(305.13±8.25)mL。两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组术后均无胸、腹腔内出血等手术相关并发症。

3 讨论

3.1 超声刀的工作机理

超声刀将电能转换成机械能，超声频率发生器使金属刀头以高频率进行机械震荡，从而产生摩擦热，组织内水分被液化，蛋白氢键断裂，细胞分解，组织被切开或凝固。超声刀使血管内皮细胞浓集，管壁凝固性坏死，血管断端炭化，血管切缘被变形的胶原纤维形成的凝固束所封闭，从而达到较好的止血效果[1]。有学者[2]研究认为，对于直径5 mm 以下的血管，超声刀可以达到满意的止血效果。超声刀在邻近神经的组织进行操作时，对神经的损伤亦较电刀所致的损伤小[3]。超声刀刀头上下方温度可以维持在较低的水平，对组织的损伤不会随时间的延长而加深[4]。超声刀无烟、无焦痂产生，止血彻底，创面渗血少，血管暴露良好，视野清晰，出血量明显减少的同时提高了淋巴结清扫的彻底程度，大大缩短手术时间。

3.2 超声刀食管癌根治术的优点

(1)切割精确，可安全地在重要脏器和大血管旁进行分离切割；(2)分离切割组织时损伤小，止血可靠，明显减少了出血、渗血，减少了并发症的发生；(3)少烟少焦痂，无电凝的难闻气味，使手术视野更清晰；(4)避免繁杂的小血管结扎操作，大大提高了手术的速度，手术时间明显缩短；(5)无电流通过人体使手术更安全[5]。相对于电刀，超声刀的缺点是凝固与切割的时间要长，刀头与刀架显得较为粗笨。

3.3 超声刀的热损伤问题

超声刀热损伤小，对周围组织的传导不超过3 mm，因此在游离组织时是安全的[6]，但在游离喉返神经等敏感区域时，为了避免超声刀对神经的热损伤，我们建议仍使用传统的丝线结扎方法。

综上所述，超声刀作为一种新型的手术器械，具有切割速度快、止血效果好，操作安全简便的特点，无论对于开放的食管癌手术还是胸腔镜辅助食管癌手术都具有很高的使用价值。尤其对于既要创伤尽可能小，又要手术操作精细、准确的腔镜手术来说，电刀已经远远不能满足手术操作的需要。新型超声刀优势更为明显，是现代腔镜技术中必不可少的硬件。

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