胰腺癌内镜诊治进展

高阳 张珂 王洛伟

胰腺癌内镜诊治进展

高阳 张珂 王洛伟

近年来，随着消化内镜技术的进展，胰腺癌的诊断水平逐渐提高，对晚期不能手术的患者，内镜治疗也显示出一定的优势。现对此做一综述。

一、内镜在胰腺癌诊断中的价值

1．内镜超声(endoscopic ultrasound，EUS)：普通B型超声易受胃肠道气体的干扰，胰腺显示欠佳，诊断胰腺癌较为困难。EUS将超声与内镜结合，使得高频探头通过内镜孔道紧贴胃十二指肠壁，避免了回声衰减和肠道气体干扰，提高了对胰腺癌的诊断率。目前，EUS已成为诊断胰腺癌的一线检查手段[1]。据报道，EUS对于直径<2 cm的小胰腺癌诊断阳性率为73.7%～100%[1]。此外，EUS可以探测肿瘤浸润的深度、范围及淋巴结转移情况，有利于判断胰腺癌的分期，对TNM分期的敏感性可达90%以上，优于CT、MRI 等其他成像技术[1-2]。在评估早期胰腺癌(直径2～3 mm)方面，EUS较CT更具有绝对的优势[3-4]。但EUS诊断往往受限于检查者对图像的不同理解和技术水平的差异。对胰腺实性占位的鉴别诊断是目前EUS领域的热点研究方向。组织弹性成像技术是根据人体不同组织受压后的变形差别，将其不同的硬度用不同的彩色显示出来的全新成像诊断技术，第二代EUS弹性成像能够对组织的声学特征进行定量分析。Iglesias-Garcia等[5]采用该技术分析86例胰腺占位病变患者弹性商值(B/A， 其中B和A分别代表软组织对照和胰腺病灶的超声弹性值)，胰腺恶性肿瘤的弹性商值显著高于炎性肿块。经手术及EUS穿刺活检证实，其对胰腺癌诊断的敏感性为100%，特异性为92%。Zhang等[6]采用一种数字图像处理系统对EUS下胰腺图像进行分析，从67个常用的纹理征象中筛选出理想的征象用于胰腺癌诊断，对153例胰腺癌患者与63例非癌症患者(20例健康受试者和43例慢性胰腺炎患者)的图像分析结果表明，该技术对胰腺癌的诊断准确性、敏感性、特异性分别达到98.0%、94.3%和99.5%。Napoleon等[7]对35例胰腺占位病变患者静脉注射第二代超声造影剂后利用新型内镜超声(GF-UCT 180)检查发现，造影增强EUS中低信号病灶对于胰腺癌检出的敏感性、特异性及胰腺癌的诊断准确率分别为89%、88%和88.5%。

EUS下细针穿刺(EUS-FNA)可获取胰腺标本供病理学诊断，进一步提高胰腺癌诊断的准确性。Kliment等[8]分析207例患者的EUS-FNA检查结果表明，EUS-FNA对胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为92.6%、88.6%和91.8%，且操作安全性较高，仅有2.4%的患者出现轻度并发症。但EUS-FNA存在一定的假阴性率，因此对临床症状和影像学倾向为恶性胰腺占位者不能仅根据FNA阴性结果予以排除[9]。EUS-FNA获得的病理标本可进一步行基因分析。王小玮等[10]应用肽核酸钳制PCR法检测细针穿刺物K-ras基因突变，结果表明，胰腺癌与其他恶性肿瘤比较，K-ras基因突变的敏感性、特异性和准确性分别为88.9%、55.6%和80.6%，与良性胰腺占位病变比较，分别为88.9%、64.3%和80.5%，联合穿刺物细胞学检查和K-ras基因突变检测，胰腺癌的阳性率高达96.3%。

此外，EUS联合肿瘤标记物检测可提高对胰腺癌的早期筛查效果。张姝翌等[11]采用EUS联合检测CA19-9、CA242对102例胰腺癌高危人群进行早期筛查，结果表明，EUS联合CA19-9、CA242诊断胰腺癌准确率为98.0%(100/102)，敏感性为100%(8/8)，特异性为97.9%(92/94)，显著高于单独的血清学筛查。

2．ERCP：ERCP被认为是诊断胆胰疾病的金标准，但在胰腺癌的诊断方面，ERCP的局限性在于不能显示肿瘤本身的情况、存在并发症风险、对早期胰腺癌的诊断价值有限。ERCP对有症状的胰腺癌患者的敏感性和特异性分别为70%～82%和88%～94%。考虑到CT、MRI等无创影像学的发展，ERCP不再推荐作为纯粹的诊断工具[12]。

ERCP也可通过活检和刷检得到组织学或细胞学标本用于进一步诊断。ERCP刷检的细胞学检查或活检的敏感性在30%～50%，组合检查的敏感性可达65%～70%[13]。Uchida等[14]对58例疑似胰腺癌患者进行刷检细胞学检查，其中成功实施48例，敏感性为65.8%，特异性100%，准确性76.4%，有2例术后并发轻症急性胰腺炎。

ERCP可获取胰液，胰液细胞学检查被应用于区分引起胰导管狭窄的各种良恶性疾病。然而对胰腺癌的胰液细胞学诊断敏感性为33%～76%。其原因主要与肿瘤的位置以及胰液采集方法有关，其中胰头部阳性率可达71%～93%，而胰体尾部仅为33%～55%；深插管采集时敏感性分别为67%～79%，而浅插管收集时只有40%～50%[15]。

获取的胰液可进行后续分子生物学分析，如端粒酶、K-ras基因、microRNA水平检测。Sadakari等[16]检测胰腺癌及慢性胰腺炎患者的手术标本和胰液样本的microRNA-21和microRNA-155表达，发现microRNA-21和microRNA-155在胰腺导管腺癌组织和胰液样品的表达水平明显高于慢性胰腺炎组，有望成为诊断胰腺导管腺癌的潜在生物标志物。

二、内镜在胰腺癌治疗中的价值

对于不适合手术切除的患者，应针对患者梗阻性黄疸、胃流出道(十二指肠)梗阻和疼痛等临床症状，积极采取合理、有效的姑息治疗方法，以改善患者的生活质量。内镜下介入治疗技术已成为目前胰腺癌姑息治疗的重要组成部分。

1．内镜下胰胆管、十二指肠支架置入术：胰头是胰腺癌最常见的好发部位，随着瘤体的不断增大，胆总管常受压阻塞，出现黄疸和肝功能损害等。如肿瘤已无法手术切除，置入胆总管支架无疑是减轻黄疸的理想办法。一项系统评价表明，胆道支架置入术是梗阻型胰腺癌姑息治疗的有效方法，置入塑料支架或金属支架在术后短期(30 d)内均可以有效地降低并发症发生率。在改善患者胆道梗阻再发方面，金属支架显著优于塑料支架[17]。自膨式金属支架(self-expandable metal stents， SEMS) 更适合于预计生存期超过3个月的患者，其术后胆道梗阻的再发生率更低；若预计患者生存期不足3个月，则建议选择塑料支架。

胆管支架置入亦是用于胰腺癌手术治疗前缓解胆汁淤积的手段。但荷兰学者研究表明，胰头癌术前行塑料支架置入术者手术相关并发症发生率达47%，而未行支架置入者发生率为37%，术前胆汁引流显著增加了患者胃排空延迟和切口感染的发生率[18]。Baron等[19]在同期发表的评论中也指出，虽然内镜减压对胰腺癌的姑息性治疗有确切疗效，但在可行手术切除的胰腺癌患者中，仅对一小部分，即伴有急性胆管炎或剧烈疼痛必须延迟手术者推荐接受术前胆道引流。因此，对于可手术治疗的胰头癌患者，医师在选择术前胆道减压时应把握适应证。

内镜下置入胰管支架可减轻胰管梗阻，降低胰管内压力，有效缓解患者的疼痛症状。如果胰腺癌患者出现与进食有关的阻塞性疼痛或者主胰管狭窄伴扩张，可置入胰管支架治疗[20]。Wehrmann等[21]纳入20例胰管梗阻、上腹疼痛的胰腺癌患者，19例成功置入塑料支架，术后患者止痛药用量显著减少，生活质量显著提高。麻树人等[22]置入胰管支架也取得了较好疗效。

在内镜引导下行十二指肠支架置入术可以有效地缓解因瘤体压迫导致的消化道梗阻症状，整个过程操作易行，患者痛苦小，近期疗效明显。一项多中心随机对照试验中，18例胰腺癌导致胃流出道梗阻患者接受胃空肠吻合术，21例接受支架治疗，结果表明，支架置入术后患者恢复进食较早(中位数5 d对8 d，P<0.01)，但长期减压效果胃空肠吻合术优于支架置入术(72 d对50 d，P=0.05)，支架置入术并发症发生率更高、梗阻复发率更大。两组患者生活质量和中位生存时间无显著差异[23]。就医疗成本而言，支架置入术明显低于胃空肠吻合术(8819欧元对12433欧元，P=0.049)，易于临床推广[24]。

2．内镜下放射性粒子植入：定向放射性粒子植入术可以直接将放射性粒子注入到瘤体内，具有损伤小、并发症发生率低、生物效果明显的特点，尤其适用于一般情况差的患者，对有效缓解胰腺癌患者疼痛、提高生存质量都有重要的意义。Jin等[25]在EUS引导下对22例胰腺癌晚期患者行I125定向植入术，术后4周内3例(13.6%)患者出现部分缓解，10例(45.5%)患者病情稳定。初步数据显示I125定向植入术是胰腺癌晚期患者一个安全的替代治疗手段，可以有效改善患者疼痛，但对患者长期生存无明显影响。

3．内镜下腹腔神经丛阻滞术(celiac plexus neurolysis，CPN)：疼痛是胰腺癌晚期患者最常见的症状，常规的药物治疗可导致成瘾、便秘、免疫力降低等不良反应，而CPN可有效缓解胰腺癌相关腹痛，提高患者生活质量。EUS引导下行CPN可以更准确地接近阻滞部位，使用较大剂量的镇痛剂，安全性较好。Puli等[26]系统评价283例胰腺癌行EUS-CPN的患者，合并后的疼痛缓解率为80.1%(95%CI=74.47～85.22)。作为一项有创操作，EUS-CPN的安全性一直是临床医师和患者所关注的焦点。O′Toole等[27]观察了30例为缓解疼痛行EUS-CPN的患者，术后仅1例(3.2%)患者出现了无症状低血压。文献指出，EUS-CPN的不良反应是在患者可耐受范围之内的，其全身并发症发生率较低，是比较安全的替代治疗手段。

总之，消化内镜技术在胰腺癌的诊断和治疗中发挥了不可替代的作用。今后一方面应着眼于联合影像学和分子生物学技术，提高对胰腺癌早期诊断和高危人群筛查的能力，另一方面应规范晚期胰腺癌的内镜治疗方案，致力于提高患者的生活质量、延长生存时间。

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2011-02-28)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.026

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

王洛伟，Email:wangluoweimd@126.com