导丝引导下EST术后远期疗效及生活质量观察

钱建清 戴建军 王卫军 徐晓丹 吴钢

·短篇论著·

导丝引导下EST术后远期疗效及生活质量观察

钱建清 戴建军 王卫军 徐晓丹 吴钢

内镜医师在行内镜下十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)取石操作时，主动运用导丝引导技术，利用导丝前端富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的功能探索胆管，穿过阻塞或狭窄处,引导附件通过，可以减少插管次数和造影剂的应用，有效提高胆管的首次插管成功率，并对降低术后胰腺炎等急性期并发症的发生率有益[1]。但这种主动应用导丝技术对患者的远期疗效是否同样具备优势，国内外对此鲜见报道。本研究对此进行探讨。

一、资料和方法

1．临床资料：对2001年至2006年我院内镜中心由同一操作组完成的行EST取石治疗的患者进行预筛选。入选标准：年龄在18～75岁间；无心、肺、肝、肾慢性疾病及凝血功能障碍，无恶性疾病；术毕造影证实胆管结石完全清除；无胆胰管支架植入。通过电话问卷形式进行回访，最终完成调查的患者共计234例，男116例，女118例，平均年龄46岁。

2．操作方法：根据插管取石方式的不同，将患者分为导丝引导组和传统造影插管组，导丝引导组87例，造影插管组147例。两组年龄、性别比、体重指数等基本情况无明显统计学差异。采用回顾性病例对照研究比较两组在术后4～10年中远期并发症发生的情况。

3．观察指标：(1)EST术后30 d以上并发症发生情况，包括胆道症状、结石复发、胰腺炎、肝脓肿、胆囊癌。其中胆道症状指长期反复发作上腹痛，黄疸，发热，白细胞、胆红素可升高，影像学检查显示胆道炎症，但无结石复发、胆囊炎、胰腺炎等征象。(2)生活质量综合评定问卷(general quality of life inventory-74, GQOLI-74),由湖南医科大学附属二院精神卫生研究所编制。问卷包括4个维度,每个维度包括4 个因子,每个因子分客观指标与主观指标两类条目,各因子所含条目数可不等,总计74 个条目。每个因子主、客观指标所含各条目平均分作为该因子主、客观指标分值,满分为10 分。因子分值为主、客观指标分值之和,满分为20分,每个维度分值为其包含的4个因子分值之和,生活质量总分为4 个维度分值之和。

二、结果

导丝引导组的术后胆道症状发生率显著低于造影插管组，躯体功能维度及心理功能维度均显著高于造影插管组(表1)。

表1 两组并发症发生情况及生活质量综合比较

讨论导丝技术在EST取石过程中可以增加胆管插管成功率、减少早期(≤30 d)并发症的发生已经被学者证实[1-2]，但是对远期并发症的影响我们知之甚少。国外有几项对常规造影取石术后长期随访的大规模多中心研究显示，随访期间未出现任何临床症状的患者约占60%，胆管炎症和(或)复发结石的发生率在10%～12%[3-5]。Bergman等[6]报道，EST术后胰腺炎发生率为1.1%。Hakamada等[7]对108例EST术后患者10～20年的随访研究中胆管癌的发生率高达7.4%。本结果显示，主动应用导丝技术取石治疗显著降低术后胆道症状的发生(P=0.0018),结石复发率亦较造影插管组低，但无统计学意义(P=0.0803)。多变量分析显示，扩张的胆管(d≥22 mm)是EST术后慢性胆管炎、胆管结石复发的独立危险因素[5]，本组结果可能与结石复发年限较长，而导丝组回访时间较造影插管组偏短有关。

术后胰腺炎的发生均为个例，比较缺乏可信度。但胰腺炎复发主要是因术中对乳头插管、切开等操作引起乳头损伤，瘢痕形成、牵拉，胰管开口狭窄、畸形所致，导丝引导下插管取石同样可以减轻上述操作的损伤程度，理论上对将来避免复发性胰腺炎有利，但上述推断还需通过扩大样本量做进一步的研究论证。

原发性胆管癌的发生为反流物刺激胆管，引起炎症，在慢性胆管炎基础上发生黏膜发育异常和癌变[7]。本组未发现原发性胆道癌的发生，考虑与本组病例随访时间偏短有关。导丝技术由于较造影插管取石可以减少乳头的损伤和保留其部分抗反流功能，对远期避免胆管癌的发生是否有益，我们还将继续跟踪随访。

在生活质量综合评分方面，导丝引导组的躯体功能维度和心理功能维度显著优于造影插管组，在社会功能和物质生活方面无明显差异，间接反映了EST术后远期预后。由于常规造影术后不少患者被反复腹痛、黄疸甚至胆石复发等胆道症状困扰，患者正常的生活如睡眠、饮食、娱乐活动受到影响，甚至为此反复就医用药，对心理造成沉重负担，严重者可出现焦虑、忧郁倾向，生活质量明显下降。

综上所述，我们认为EST主动运用导丝技术对控制患者胆道并发症有利，对降低胰腺炎和原发性胆管癌的发生率尚需扩大样本、延长年限进一步观察。由于胆道症状的有效控制，运用导丝技术后患者的术后生活质量得到提高，符合生物-心理-社会-医学模式的实施策略，值得推广。

[1] Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, et al. Guidewire cannulation reduces risk of post-ERCP pancreatitis and facilitates bile duct cannulation. Am J Gastroenterol,2007,102:2147-2153.

[2] Lee TH, Park do H, Park JY, et al. Can wire-guided cannulation prevent post-ERCP pancreatitis? A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc,2009,69:444-449.

[3] Sugiyama M,Atomi Y.Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study. Am J Gastroenterol, 2002,97: 2763-2767.

[4] Lai KH, Lo GH,Lin CK,et al. Do patients with recurrent choledocholithiasis after endoscopic sphincterotomy benefit from regular follow-up? Gastrointest Endosc,2002,55:523-526.

[5] Costamagna G,Tringali A, Shah SK,et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy,2002,34:273-279.

[6] Bergman JJ,van der Mey S,Rauws EA,et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. Gastrointest Endosc,1996,44:643-649.

[7] Hakamada K,Sasaki M, Takahashi K,et al.Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty: a ten-to twenty-two-year follow-up study. Surgery,1997,121:488-492.

2010-07-23)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.020

215500 常熟，苏州大学附属常熟市第一人民医院消化内科

钱建清，Email：qianjianqing2008@126.com