多排螺旋CT在肠梗阻诊断中的意义

101300 北京市顺义区医院 赵红旗 马铁力 彭正

多排螺旋CT在肠梗阻诊断中的意义

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目的 探讨CT在肠梗阻诊断中的意义。方法 回顾性总结经临床和手术证实为肠梗阻，CT和立位腹平片资料齐全的病例，把CT所见与立位腹平片、手术结果对照。结果 62例中诊断均有不同程度的肠梗阻，手术证实CT诊断部位明确为62例，病因明确56例，包括结肠肿瘤19例，肠粘连29例，肠扭转3例，粪石6例，十二指肠良性肿瘤1例，肠系膜静脉血栓1例，克罗恩降结肠1例，股疝1例，胰腺囊肿1例。与手术结果对照，符合率分别为100%和90%。结论 多排螺旋CT对肠梗阻的病因、部位的诊断具有重要意义，有助于及时有效的治疗，可作为肠梗阻的首选检查方法。

多排螺旋CT；肠梗阻；诊断

肠梗阻是由肿瘤、肠粘连、肠扭转、粪石、炎症等原因引起的外科常见急腹症，临床上需要了解有无梗阻及梗阻的病因与部位和严重程度，以便及时制定正确的治疗方案。笔者回顾性分析了CT检查62例肠梗阻病例，并与临床、手术结果对照，旨在探讨CT在肠梗阻诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本院2002-02-2010-08共326例肠梗阻病例中选取资料齐全的病例，入选62例，男46例，女16例；年龄27～85岁，平均56岁；临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气和排便，31例有腹部手术史。

1.2 检查方法 CT采用GE公司螺旋CT HighSpeedAI扫描范围包括整膈顶至盆腔，层厚及层距10 mm/10 mm，重点部位5 mm/5 mm或2 mm/2 mm层厚及层距薄层扫描，其中21例平扫后行增强检查(快速团注法)，造影剂为碘海醇。

1.3 诊断方法[1]肠梗阻判断：小肠肠管扩张内径＞2.5 cm，结肠内径＞6 cm，见到近侧肠管与塌陷肠管或正常管径的远侧肠管间的“移行带”，即梗阻部位。

2 结果

本组62例，腹部立位腹平片确诊肠梗阻48例，可疑小的肠气液平面10例，平片未能明确诊断肠梗阻4例。

CT表现：显示扩张肠管和萎缩肠段间“移行带”44例，占71%，完全性肠梗阻扩张肠管直径平均5.3 cm，不完全性肠梗阻扩张肠管直径3.0 cm，t检验 (t=2.135)，P＜0.05，差异有统计学意义；完全性肠梗阻组36例，绞窄性肠梗阻CT显示梗阻段肠壁厚度平均1.2 mm，非绞窄组0.4 mm，统计学检验，P＜0.01，差异有统计学意义。3例绞窄性肠梗阻强化延迟，2例可见腹水。62例CT均确诊为肠梗阻。在梗阻原因上，CT诊断为结肠肿瘤19例，肠粘连29例，肠扭转3例，粪石6例，十二指肠良性肿瘤1例，肠系膜静脉血栓1例，克罗恩降结肠1例，股疝1例，胰腺囊肿1例。35例在1～20 h内行手术治疗，其中部位诊断明确的为33例，符合率94%，病因明确的为30例，符合率91%。

3 讨论

传统的立位腹平片对肠梗阻的诊断正确率仅46%～80%，而对于梗阻的具体部位及原因更难于作出精确判断。本组62例立位腹平片只有48例能明确诊断肠梗阻，约占77%，与文献报道基本相符[2]，对梗阻部位大部分未能作提示，因为腹部平片的信息非常有限，CT检查所示横断面可避免体内各种组织的相互重叠，准确显示扩张肠管真正内径及腔内积液情况，特别是可以发现梗阻的原因及肠管的血供情况。与手术结果相符，“移行带”的特点为其近端肠管扩张最大，以充满液体和气体为主，“移行带”远端萎陷，无气体、液体，呈高密度条索状或团块状。

引起肠梗阻的原因有多种多样，CT根据“移行带”的形态学改变可分析梗阻原因：①肠肿瘤。CT报告19例，均手术证实。CT表现为梗阻部位软组织肿块或肠壁不规则增厚，结合增强检查，诊断率较高。尤其是对无特殊病史（包括手术、外伤、感染等)的老年患者出现肠梗阻，更应仔细观察“移行带”的情况。怀疑肠壁增厚或肿块时应作薄层扫描，肠肿瘤增强后呈不均匀强化，并注意周围淋巴结增大及数量等情况及有无肝脏病变。本组19例肿瘤性肠梗阻，表现“移行带”为突然狭窄或截断；肠壁有局限环状或不规则增厚，多超过5 mm；有肿块征象；病变呈节段性，不会太长；有时可见局部淋巴结肿大或肝脏转移灶。CT还能观察病变周围的情况，包括肠外、腹膜及腹腔其他实质脏器情况从而有利于肿瘤分期。②肠粘连。多见于小肠梗阻的病例，占小肠梗阻原因的50%～75%，CT报告29例，其CT特征是：梗阻部位移行带渐行性狭窄，肠壁光滑，偶尔见到粘连带，而见不到其他明确病变者，关键要发现一些伴随的并发症，如肠绞窄或肠扭转。本组中肠绞窄3例。③肠扭转。本组3例均出现中腹近肠系膜根部区“漩涡征”whirlsign[3]，表现为肠系膜水肿，肠系膜静脉因回流受阻而扩张，并可见肠系膜连同其血管纠集、扭曲。其中1例肠壁增厚，肠壁间少量积气，肠壁强化不均、延迟强化，手术证实为小肠扭转伴肠系膜扭转，肠壁缺血坏死。CT术前均作出诊断，其共同的CT表现为肠壁增厚超过3 mm呈靶征、肠壁强化减弱、肠系膜水肿而结构模糊、腹腔积液等，本组中CT发现肠缺血改变早于临床判断，临床尚不足以作出手术探查决定时，CT即能发现异常，促其早做手术，避免出现严重的腹膜炎和并发症，尤其是增强CT检查为诊断绞窄性肠梗阻最好的影像学手段，Zalcman等[4]的资料显示肠壁强化减弱的特异性为100%，靶状肠壁增厚的特异性为96%。④粪石。粪石4例在左半结肠，表现为“移行带”高密度或混杂密度团块影，增强不强化；表现为“移行带”外壁呈高密度内呈低密度的类圆形块影，直径分别约4 cm、3 cm，壁厚薄不一，调节窗宽窗位后内可见大量纤细条状影，手术及标本病理可见其内为柿核、柿皮和植物纤维等结构。⑤腹外疝。本组发现1例股疝，合并肠缺血坏死，腹腔见较多液体密度影，疝环区脂肪层模糊，结构欠清，腹腔内见游离气体影。CT在术前诊断上有更高的敏感性及准确性[5]。⑥肠系膜静脉血栓1例。⑦克罗恩降结肠1例。小肠和大肠都有可能发生各种急慢性炎症而引起肠梗阻。常见的小肠炎性病变为克隆氏病和肠结核，病变部位主要在回肠末端或盲升结肠，一般病变范围较长，呈跳跃性，肠壁增厚，但克罗恩常常有分层样强化，本组中1例降结肠克罗恩病表现为升结肠及降结肠改变，尤其是降结肠下段表现为完全梗阻状态，与术中情况吻合。⑧胰腺囊肿1例。

多排螺旋CT在肠梗阻诊断中的优势：回顾性分析本组的所有病例，多排螺旋CT可以快速扫描覆盖整个腹腔和盆腔，即使患者的一般情况较差，仍可以在屏气情况下完成扫描，不会产生运动伪影，不会有图像的重叠和遗漏，这些对肠梗阻部位的判断都会造成很大的影响。

如果采用常规CT和常规层厚进行成像，对于梗阻部位、原因判断的准确性受到很大影响。主要是不能很好地追踪肠管的走行，尤其对盆腔内的低位小肠不完全性梗阻和乙状结肠容易混淆；同时对梗阻原因的显示也受到病灶大小的影响，无法显示病灶的细节。多排螺旋CT采用薄层重建，可以动态追踪肠管的走行，并在梗阻部位后采用多方位重建的方式显示病灶本身及周围情况。对于累及范围较广的病变，多方位重建显示的效果也优于单纯的横断面图像。

多排螺旋CT在肠系膜血管的显示上也具有很大的优势，快速扫描可以保证在增强扫描时抓住准确的时间窗，以获得最佳增强效果；薄层扫描又可以很好地显示肠系膜血管；在配合最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容积再现VRT等图像后处理技术，能够更有效显示肠系膜血管的全貌，对于伴有血运障碍的绞窄性肠梗阻的诊断有很大的帮助，尤其对于减少绞窄性肠梗阻切除肠管有积极预防意义。

综上所述，结合临床和X线，考虑肠梗阻的病例时，及时进行多排螺旋CT检查，有效应用不同后处理重建技术，对梗阻的部位、程度、性质和原因的诊断，给指导临床诊治、预后判断提供了重要的参考依据，具有重要的作用和临床意义。

[1]柳学国，熊大芾，占军，等.机械性肠梗阻CT诊断[J].放射学实践，2001，16(3)：178-181.

[2]Akira Furukawa，Michio Yamasaki，Kenji Furuichi，et al.Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J].Radiographics，2001，21(2)：341-355.

[3]黄进，赵廷常，李文华，等.急腹症影像学[M].北京：人民卫生出版社，2001：102-103.

[4]Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al.Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small bowel obstruction[J]. AJR，2000，175(6)：1601-1607.

[5]Kammori M，Mafune K，Hirashima T，et al.Forty-three cases of obturator hernia[J].Am J Surg，2004，187(4)：549-552.

Objective Toevaluate the value of multidetecter computed tomography(MDCT)in the diagnosis of intestinal obstruction.Methods MDCT and surgical findings in 62 cases with mechanical bowel obstruction were retrospectively analyzed.The thin slice axial image and MPR image were also analysed.Results CT manifestation and surgical findings were consistent in 62 including colon cancer(19)adhesions(29)bowel torsion(3)bowel thiasis(6)duodenal benign neoplasm(1)superior mesenteric venous thrombosis(1) Crohn's disease(1)femoral hernia(1)pancreatic pseudocyst(1).Conclusion As MDCT can identify the site level and cause of obstruction and show the blood supply of the bowel it should be suggested as the first choice in diagnosis of bowel obstruction.

Multidetecher computed tomography；Bowel obstruction；Diagnosis

1005-619X(2011)05-0458-02

2011-03-15)