264例老年糖尿病患者用药与达标情况调查

264001 济南军区烟台疗养院 齐艾江 刘宁 王庆涛 刘守东

264例老年糖尿病患者用药与达标情况调查

264001 济南军区烟台疗养院 齐艾江 刘宁 王庆涛 刘守东

老年人；糖尿病；用药；调查

随着生活水平的提高，老年人糖尿病发病率明显增高。为了解老年糖尿病患者的用药情况，笔者对264例糖尿病患者的用药及治疗达标情况进行了调查，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 所选病例为2008-10—2010-10来院疗养和糖尿病专科就诊的老年糖尿病患者。其中男188例，女76例；年龄60～90岁，平均78岁；病史1～26年，其中1～5年38例，6～10年132例，11～15年68例，16～26年26例。

1.2 调查方法与内容 专门制定糖尿病病历，由专人问诊、查体、登记。所有患者均做心电图、眼底检查，静脉采血化验空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、肌酐、尿素氮、血脂等，问诊内容包括发现血糖升高的时间，是否合理饮食和运动，目前用药情况，合并系统疾病及糖尿病并发症情况。化验检查时均在正常服药或应用胰岛素情况下进行。

1.3 判定标准 FPG、2hPG、HbA1c按《中国糖尿病防治指南》[1]分为理想、良好、差。理想、良好为达标；差为不达标。口服降糖药物分类，根据药物的化学结构及药理作用分为五大类：磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、促胰岛素分泌剂和胰岛素增敏剂。

1.4 结果

1.4.1 用药情况 单纯口服降糖药物201例，单纯应用胰岛素(含2例胰岛素泵使用者)18例，口服降糖药物+胰岛素45例。其中口服降糖药物依使用频率由高到低依次为(存在1人服用多种降糖药物的情况)：双胍类91例次，磺酰脲类63例次，促胰岛素分泌剂58例次，胰岛素增敏剂44例次，葡萄糖苷酶抑制剂30例次。

1.4.2 治疗达标情况(表1)

表1 治疗达标情况对比[n(%)]

1.4.3 合并系统疾病及并发症情况 合并冠心病128例(48.5%)，合并脑血管病(包括出血和缺血)86例(32.6%)，合并高血压102例(38.6%)；肾功能改变80例(30.3%)，眼底病变78例(29.5%)，下肢血管病变65例(24.6%)，其中糖尿病足25例(9.5%)。

2 讨论

2.1 治疗达标率低、合并心脑血管疾病及并发症多，仍是老年糖尿病患者主要存在的问题 本组老年糖尿病患者HbA1c治疗达标率只有21.6%，勉强超过1/5。而HbA1c已被确认为长期血糖控制情况的“金标准”[2]。糖尿病控制和并发症实验(DCCT)以及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)两项大型糖尿病临床实验证实，强化控制血糖可以减少糖尿病晚期并发症的发生，提高患者的生活质量[3]。本组病例近1/2合并冠心病、1/3左右合并脑血管病和高血压，并发肾功能、视网膜、下肢血管病变也分别超过或接近1/3。本组病例表面看FPG及2hPG达标率分别为69.0%和41.4%，之所以出现这种与HbA1c不一致的原因，一是FPG及2hPG易受生活方式改变，评判糖尿病的敏感性差；二是老年人平时治疗依从性差，却又格外重视查体、化验，不排除就诊前一段时间内规律饮食、用药所致。

2.2 老年糖尿病患者胰岛素使用率低、使用方法不正确越来越多的证据显示[4]，及早启动胰岛素治疗将会获得显著的益处。2型糖尿病最新的治疗理念，是在更多保留β细胞功能的情况下，及时启动胰岛素治疗。UKPDS主要研究者Robert Turner教授曾说：UKPDS研究对当前2型糖尿病治疗的重要启示之一是我们没有及时尽早地使用胰岛素，也没有充分、积极的使用。而本组胰岛素使用率23.9% (63/264)，不足1/4。HbA1c只有21.6%的治疗达标率，说明胰岛素使用方法欠妥当。诚然，低血糖对老年人的危害要大于血糖控制不良的危害，有时甚至是致命的。我们在临床实践中，常常自觉不自觉地认为老年糖尿病患者血糖控制可以适当放宽。但是，使用胰岛素与低血糖没有必然的联系，只是量与度的把握问题。这恰恰是众多临床医师的误区。

2.3 老年糖尿病患者药物的选择和应用技巧有待提高老年2型糖尿病患者，胰岛β细胞功能大都接近衰竭，且存在胰岛素抵抗。按理胰岛功能测定、胰岛素替代治疗及胰岛素增敏剂的使用应该比较普遍。但该组病例进行胰岛功能测定的仅占12.1%，胰岛素使用率23.9%，胰岛素增敏剂使用率11.7%。本组病例口服降糖药物依使用频率排序由高到低依次为：双胍类、磺酰脲类、促胰岛素分泌剂、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。双胍类药物直接作用于糖代谢过程，促进糖的无氧酵解，不仅降低血糖，还降低血脂和血黏度，改善胰岛素敏感性，且不通过刺激β细胞增加胰岛素的浓度，高频率广泛应用是应该的。磺酰脲类和促胰岛素分泌剂通过刺激β细胞增加胰岛素的分泌，这对于胰岛β细胞功能疲劳或者接近衰竭2型糖尿病患者，如此较高频率的使用，值得商榷。葡萄糖苷酶抑制剂竞争性的抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，对于餐后血糖高的患者，可考虑使用。另外，在诸类降糖药物的配伍联用及使用“时间窗”(即餐前或餐后多少时间应用)上，也大有可以改进的地方。本组不少患者甚至出现磺脲类与促胰岛素分泌剂联用(21例，占8.0%)，葡萄糖苷酶抑制剂餐前30 min服用的情况。说明口服降糖药物的选择和应用技巧上均有待提高。

2.4 糖尿病教育、知识普及及医护素质提高亟待解决近几年，有关糖尿病的专家共识很多，比如：2007年版的《中国2型糖尿病防治指南》，国际糖尿病联盟的《IDF非胰岛素治疗的T2DM患者血糖自我监测指南》、《中国糖尿病护理及教育指南》、《中国胰岛素泵治疗指南》等等，但是一些非内分泌科医师知之甚少，而大量糖尿病患者的日常治疗都在社区或基层卫生所(站)治疗。这些医护人员的知识更新也就尤为重要。曾经把教育、饮食、运动、药物治疗和血糖监测视作“五驾马车”。其中的大部分要患者主动行为、主动配合即提高患者的依从性，充分发挥糖尿病患者的主观能动性，因此糖尿病患者的知识普及任重道远。特别要说明的是，患者及部分医师对胰岛素应用的认识不足，怕疼痛、嫌麻烦，甚至认为一旦应用了胰岛素，就终生依赖，从而严重制约了胰岛素的应用，阻碍了血糖达标率的提升。

[1]中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004：72-73.

[2]吴东红，苏雁，徐滨华，等.HbA1c检测在急性心肌梗死患者中的临床意义[J].中国糖尿病杂志，2010，18(1)：29-30.

[3]陈雅静，杨建梅，林远，等.初诊2型糖尿病患者长期综合干预对糖代谢转归的影响[J].中国糖尿病杂志，2010，18(8)：571-575.

[4]陆菊明.关于优化胰岛素治疗的选择[J].中国糖尿病杂志，2010，18(11)：801-802.

1005-619X(2011)05-0473-02

2011-01-07)

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