重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的诊治进展

李杰 李玉明

·综述与讲座·

重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的诊治进展

李杰 李玉明

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)时常伴有腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)升高而并发腹内高压症(intra-abdominal hypertension，IAH)；IAP升高到一定程度又会导致心、肺、肾、胃肠等功能障碍或衰竭[1]。1984年,Kron等首次将这种腹腔内高压合并新的器官功能障碍或衰竭定义为“腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)”，又称腹腔间隔室综合征。其病情复杂凶险，处理棘手，病死率高达50%～75%[2]。但临床上SAP并发ACS往往被误认为是全身炎性反应综合征(SIRS)或多器官功能不全(MODS)而延误诊断和治疗。因此，提高对SAP并发ACS发病机制及临床特点的认识，及时地预防、诊断、治疗是降低病死率的关键。

一、发病机制

腹腔是一个封闭式腔隙，正常人IAP为0～5 mmHg[3](1mm Hg=0.133 kPa),危重症患者正常IAP为5～7 mmHg[4]。任何引起腹腔内容物体积增加的情况均可导致IAP增高，当IAP持续或反复病理性升高至≥12 mmHg时可引发IAH，当IAP持续性升高至>20 mmHg时，由于持续性腹腔压力增高影响内脏血流及器官功能导致血流 动力学参数、呼吸及肾功能改变，表现为心、肺、肾脏等器官功能不全或衰竭即ACS。据Leppaniemi等[5]统计,SAP患者中IAH的发病率大约在40%,出现ACS大约为10%。

SAP患者由于毛细血管渗透性增加，炎性渗出致胰腺和胰周、腹膜后组织广泛而严重的炎症、水肿、积液、坏死。大量炎性坏死物质吸收引起的炎症反应、细胞因子的瀑布效应造成组织缺氧, 脏器功能障碍进行性加重。随病情发展，炎症反应蔓延至整个后腹膜及肠系膜，出现腹腔积液、腹水形成、多脏器水肿，腹腔内容增加而腹壁顺应性下降，最终导致IAP升高。IAP升高本身又是一个恶性循环的过程，IAH导致脏器灌注量减少，器官功能障碍。一些循证研究表明，IAP在10 mmHg时即可出现器官功能障碍、酸中毒；IAP在12 mmHg时即可出现胃肠道低灌注和胰腺微循环障碍。因此胰腺的坏死可能与IAP升高有关。另外，研究表明，IAP升高时SAP发生菌群易位及腹腔感染的概率增加，因此IAH一定程度上与胰腺的坏死和感染有关系[6-7]。SAP晚期出现如胰腺脓肿、假性囊肿、假性动静脉瘤出血等并发症又可导致IAP进一步升高。这种多因素叠加效应及腹内压升高引起的胰腺再次受打击形成“恶性循环”效应，进一步导致或加剧多器官功能衰竭。

二、ACS的分类[8]

1．早发性ACS(SIRS期)：在SAP中，尤其在以胰周坏死、胰腺体积增大、水肿为主要表现的SAP急性炎症反应期，坏死的胰腺组织释放的大量血管活性物质、氧自由基及细胞因子导致全身毛细血管通透性增加，腹腔、胰腺和胰周、腹膜后大量胰性渗液积聚，以及腹内与腹膜后脏器进行性水肿，导致腹内压急剧升高，这就是早发性ACS的病理生理学原理。一般发生于病程的1周内。

2．迟发性ACS(感染期)：SAP感染期，腹腔内和腹膜后及网膜囊大面积的感染性坏死可导致腹腔脓肿、肠道水肿、肠梗阻、胃肠穿孔或腹腔出血，也可引起腹内压升高，造成迟发性ACS。一般发生于病程的3～4周左右。

3．混合性ACS：SAP中晚期，由于大量蛋白丢失使腹壁水肿、腹腔内实质性器官病理性肿大，导致腹内压急剧升高；同时在治疗或抢救过程中，由于大量输液、输血，使细胞外液容量增加，加之肠麻痹、肠梗阻以及部分患者腹腔内大出血而使用纱布填塞止血或手术后的勉强关腹都可以升高腹内压，最终导致ACS发生。

然而，临床上存在部分(1/3～1/4)SAP患者,其病情发展迅速、生命体征不稳、腹胀明显、腹痛剧烈,53%～72%的患者伴有ACS，早期即出现MODS和严重休克,常规脏器功能支持和替代治疗难以逆转病情。近年有文献将这一早期(发病48h或72h内)病情即急剧变化的特重型SAP称之为暴发性胰腺炎( fulminant acute pancreatitis, FAP)。尽管此类SAP少见，但病死率却高达50%～60%。对此类型，应及时识别其早期病理特征，采取一些有别于一般类型SAP的干预措施，对降低SAP病死率至关重要[9]。

三、 SAP并发ACS的诊断

1．诊断标准[10]：2004年12月,腹腔间隔室综合征世界联合会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)将IAH定义为间隔4～6 h分别进行至少3次标准测压中记录到的数值稳定≥12 mmHg,伴或不伴腹腔灌注压(APP)≤60 mmHg(APP=平均动脉压-腹内压)。WSACS定义ACS为腹腔内高压(在间隔1～6 h分别进行至少3次标准测量中,腹腔内压力逐渐稳定上升并≥20 mmHg),伴或不伴APP≤50 mmHg,同时合并单个或多个器官功能衰竭。也就是说,ACS就是IAH合并明确的器官功能衰竭。Cheatham等[11]将ACS分为4级：Ⅰ级：IAP 10～14 mmHg；Ⅱ级：IAP 15～24 mmHg；Ⅲ级：IAP 25～35 mmHg；Ⅳ级：IAP>35 mmHg。大多数学者[12]认为，SAP并已行有效液体治疗的患者如果伴有以下临床表现可诊断为ACS:(1)弥漫性腹膜炎,腹部膨胀,腹壁紧张,“球腹”征阳性；(2)心动过速和(或)血压降低,但同时CVP、PCWP增加；(3)呼吸频率增加,气道峰压升高(≥85 cm H2O),并出现难治性低氧血症和高碳酸血症；(4)对液体复苏、多巴胺及伴利尿剂均无反应的少尿或无尿;(5)ICP≥20 mmHg；(6)手术打开腹腔见肠管、大网膜、腹壁、腹膜高度水肿,肠管、积液和坏死组织涌出腹腔；(7)强行回纳水肿、膨胀的肠管关腹后,再次出现心、肺功能不全并加重。发生(1)如果紧随着发生(2)～(4)即可诊断ACS,(6)和(7)是术中ACS征象,也预示着术后还有可能再次发生ACS。

2．诊断方法：(1)IAP测定：对于SAP患者,IAP应作为常规监测项目,其测定包括直接测压法和间接测压法。直接测压法即腹腔内置管连接传感压力器直接测压,如腹腔插管及经腹腔镜检查。间接测压法包括：①下腔静脉压测定(经股静脉置管至隔下下腔静脉段测压)； ②胃内压测定(经胃管或胃造口管测压)； ③ICP测定(经Foley导尿管膀胱内测压)，此法是目前公认的间接测定腹内压的“金标准”； ④腹腔静脉导管置管测定[13]。 (2)腹腔灌注压：腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure，APP)可用平均动脉压(MAP)减腹内压表示。近来研究表明，腹腔灌注压对于提示终止复苏治疗和判断患者预后的作用比平均动脉压、IAP等常用指标要好，腹腔灌注压≥50 mmHg可以停止复苏治疗。有研究[14]证明APP作为独立指标对SAP患者预后的评价优于APACHEⅡ评分及IAP。 (3)胃肠黏膜内pH值：ACS时胃肠缺血伴随着MODS与脓毒血症发生率、病死率的增加,有作者认为测定黏膜内pH值是反映ACS时胃肠缺血的灵敏指标,ICP升高伴胃肠黏膜酸中毒提示应早期行腹部减压术。(4)腹部CT扫描：薄层动态CT增强扫描目前被认为是对于胰腺疾病最理想的无创影像检查方法。SAP并发ACS时可能出现的CT影像：①严重腹胀,腹腔前后径增大,“球腹”征阳性(腹前后径/横径>0.80)，小肠黏膜“羽毛征”、“弹簧征”和“齿轮征”；②胃肠腔扩张,肠系膜广泛肿胀模糊，肠腔积液,肠壁水肿增厚；③胸腔、腹腔积液,腹膜后大量坏死组织或液体积聚，腹腔间隙闭合；④可见下腔静脉受压,肾脏受压或移位。根据CT检查,除腹腔前后径/横径≥0.8外,可将ACS分为[15]：Ⅰ型(腹腔型)：表现为胃肠道严重扩张,腹腔大量渗液,腹膜后渗出、积液较少,腹膜后前后径(R)/腹腔前后径(A)<0.5,肾静脉、下腔静脉受压不明显等；Ⅱ型(腹膜后型)：腹膜后大量坏死组织或液体积聚，R/A>0.8,下腔静脉、肾静脉受压明显；Ⅲ型(混合型):胃肠明显扩张、腹腔积液与腹膜后大量组织坏死或液体积聚,R/A值界于前两者间。(5)其他检查：腹部平片显示左侧膈肌麻痹、位置升高，局限性胸膜炎，以及腹膜炎引起的胃肠积气。超声检查可以显示胰腺形态，发现胰腺内积液、出血、坏死等征象。超声对异常的检出率仅78%，作为随访检查的方法最合适。一般很少选择MR检查，行MRCP的目的是排除是否合并结石。

3．ACS的误诊、漏诊原因[16]：(1)SAP本身诱导的MODS的临床症状与ACS极为相似,使临床医师忽略了ACS的存在，将ACS误认为MODS的早期模式；(2)大多数临床医师仅靠腹内压测量值确诊ACS，将IAP增高简单地认为是ACS。部分ACS患者结肠上区水肿、渗出严重,上腹张力很高而下腹张力基本正常,或腹膜后水肿、渗出严重,但游离腹腔内压升高不明显。此两种情况下,腹内压无明显升高,单纯腹内压测定无法排除ACS 的存在。所以SAP并发ACS的诊断，重要的是如何识别其继发性器官功能不全的特点，尤其对本身已发生MODS的SAP患者，ACS征往往又是MODS迅速恶化的因素。

四、 SAP并发ACS的治疗

1．治疗原则：在治疗SAP原发疾病基础上，以简捷、快速、有效的方法减轻或缓解腹腔高压，以有效保护和恢复重要脏器功能。具体包括：(1)进行IAP连续监测；(2)全身灌注和器官功能的优化；(3)遵从合理的治疗方案；(4)顽固的IAH应及时外科减压。

2．治疗措施：(1)预防：SAP并发ACS的预防应当时刻进行，必须尽力阻止IAH最后演变为ACS，治疗越早，效果越好。然而，不恰当的治疗如过分的液体复苏又可能使IAP进一步升高。前瞻性研究表明使用血浆/胶体液或高渗盐溶液复苏时IAP相对较低(相对于等渗/低渗盐溶液复苏)。(2)非手术治疗措施：包括体位调整、复温、胃肠减压、促胃肠运动、液体复苏、镇静及镇痛药、肌松药 、血液透析治疗、经皮穿刺置管灌洗引流、选择性区域动脉给药、中医药治疗等[11,17]。(3)外科手术治疗措施：包括腹腔镜置管引流术、开腹减压术、暂时性关腹、确切关腹等[17]。

非手术治疗和手术治疗如何抉择是目前争论和研究的重点。WSACS[2]建议：诊断为IAH时可选择非手术减压， 诊断为ACS时则在非手术减压的同时可考虑临时开腹减压，使IAP<20 mmHg, APP≥60 mmHg。目前多数学者倾向于外科学界普遍公认的“早期不作手术治疗”和“无菌坏死不作手术治疗”两大原则。临床实践证明，早期进行手术的病死率高,将手术延期到至少第2周或更长会获得较好的结果。而无菌坏死的患者在重症监护行非手术治疗大多数能痊愈，进行手术反而有可能加重SIRS 和MODS进程,使病情恶化。Decker等研究认为,早期对ACSⅠ级患者行开腹减压术并非最理想的治疗。早期开腹手术不仅不能有效地清除胰腺及胰周的坏死组织,还易造成术中和术后的大出血、增加腹腔感染和多次手术的机会。并且大量肠管、内脏的长时间暴露进一步加重内脏水肿,增加腹内压。此外开腹手术还会带来酸中毒、低体温和凝血障碍。所以,对SAP并发ACS的患者开腹手术减压并非最理想的治疗。张圣道等提出SAP“个体化治疗方案”：除胆源性胰腺炎外，若坏死胰腺无感染应先进行非手术治疗；有感染者或经非手术治疗仍出现腹内压增高、脏器功能进行性恶化者需手术治疗。有学者提出不同类型ACS发病机制、临床特点不同，所以治疗原则也不尽相同。早发性ACS死亡的原因不是感染，而是无菌性坏死和胰外侵犯迅速发展导致的MODS，所以治疗重点在于有效降低腹内压、维护重要脏器功能,抑制MODS的发展；迟发性ACS的死亡原因为感染引起的各种并发症，所以应果断开腹减压手术,宁早勿晚,清除坏死感染灶方能缓解腹内高压,减少因腹腔内感染而导致的严重继发性并发症的发生[18]。对Ⅰ型ACS，在病情较轻时可采用强化的ICU治疗、血滤、腹腔灌洗等非手术疗法,严密观察病情;若病情恶化,则迅速开腹减压。对Ⅱ、Ⅲ型患者，尽早手术能提高生存率。对合并急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)及严重腹膜炎者,临床上常属FAP病例，应急诊手术解除胆道梗阻和腹腔、腹膜后引流减压,方有希望挽救患者的生命[19]。国外有学者提出ACSⅣ级治疗方案：ACS I级，进行维持有效血容量的非手术治疗；ACSⅡ级，进行积极的体液复苏以维持心排出量，并进行严密监护；ACSⅢ级，可行各种腹腔减压术；ACSⅣ级，急行开腹减压术。

Malbrain等[20]提出非手术治疗的措施：a.清除管腔内容物；b.解除腹内占位性病变；c.改善腹壁顺应性；d.优化水液管理；e.优化全身和局部组织灌流。并在此基础上分级治疗：1级：胃肠减压，促胃肠运动；镇静镇痛，保持身体宽松；避免水液复苏过度，第3天应达到负水平衡；有目标的水液复苏，保持APP≥60 mmHg。2级：最小量肠内营养，灌肠；经皮穿刺置管灌洗引流；正仰卧位；高渗液及胶体液复苏，一旦平稳后即给予利尿；血流动力学监测指导水液复苏。3级：结肠镜减压，终止肠内营养；外科手术解除占位；肌松剂；血液透析；血管活性药物，保持APP≥60 mmHg。4级：若IAP>25 mmHg(或APP<50 mmHg)合并新的器官障碍或衰竭，非手术治疗IAH/ACS效果不佳，则外科减压。以上的建议方案均具有重要的参考价值，但不必拘泥。外科手术的适应征应是机体发生严重的病理生理改变而强化的支持和替代治疗难以逆转状态，是临床综合分析的结果，而不只是某一确定的指标或阈值。一般说来，早期可先选择非手术治疗，IAP>20 mmHg时即有手术指征，若在及时的非手术治疗后病情仍然继续恶化应果断进行外科手术减压。

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2010-10-11)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.026

226001 江苏南通，南通大学第二附属医院消化科

李玉明，Email：liyumingnt@medmail.com.cn