超声心动图在经胸小切口房间隔缺损封堵术中的应用价值

徐 明，黄 苏，胡传贤，徐长松

（南京医科大学附属淮安一院，江苏 淮安 223300）

房间隔缺损（ASD）是最常见的先天性心脏病，治疗方法包括体外循环直视下修补、经导管封堵、完全胸腔镜下修补、非体外循环下闭式修补等，各种方法各有其适应症和优缺点。本文收集我院38例超声心动图引导下经胸小切口ASD修补的临床资料，探讨超声心动图在该手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本组收集2007年3月～2010年5月在我院行经胸小切口ASD修补术的38例患者，其中男17例，女21例，年龄（11.3±5.1）岁（2～36 岁）。 所有患者术前超声诊断为单纯继发孔型ASD，缺损长径8～32mm，无合并右室流出道狭窄、肺静脉异位引流等畸形。心电图示右束支传导阻滞15例，频发房性早搏5例；胸片均提示肺血增多。

1.2 方法

1.2.1 术前超声检查

采用飞利浦5500彩色多普勒超声诊断仪，S4探头，频率2～4MHz；西门子SC2000型彩色多普勒超声诊断仪，4V1C探头，频率2～4MHz。术前经胸超声心动图（TTE）常规测量左室舒 张末内径（LVEDd）、左室 收缩 末内径（LVEDs）、右室径（RVDd）、肺动脉内径（PA）等，重点探查心尖四腔心或胸骨旁四腔心、大动脉短轴、剑突下双心房等切面，测量各切面ASD大小，以及缺损距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、心房后缘及二尖瓣根部的长度及硬度。

1.2.2 手术方法

术前再次使用TTE确认ASD的大小和部位，根据ASD的大小选择封堵器的型号。患者均采用头低仰卧位，气管插管下全麻，取胸骨右缘直切口，切断第四肋软骨，切口长约3～5cm，推开胸膜，防止损伤乳内动脉，经纵隔途径，用小撑开器撑开切口，于膈神经前方2cm处切开心包，固定在胸壁切口上，显露右房外侧壁，于其中部缝双层荷包线，以套束控制荷包松紧，肝素化（1mg/kg）后切开右房，插入已置入封堵器的推送套筒，实时经胸壁超声监测，见套筒通过ASD进入左房。用推送套筒缓将伞叶的一侧推出，伞叶自动打开，向外轻提拉推送管，使伞叶紧贴ASD左房面。胸壁超声鉴定房水平无分流，右肺静脉开口、二尖瓣、三尖瓣及冠状静脉窦功能完好后，退出推送套筒外套筒释放另一伞叶，使其紧贴在房间隔右房面。再次经胸壁超声监测上述各重要结构完好，撤出鞘管，并通过垂直推拉测试封堵器牢固程度，确认后剪断封堵器牵引线，结扎心房荷包线。术中若放入左房伞叶后仍有残余分流，可通过输送器将打开左房伞叶往左房内伸入，使伞叶离开房间隔，重新调整输送器的位置，直到伞叶紧贴ASD左房面无分流为止。术毕经胸壁超声检测显示未见残余血流通过，鱼精蛋白中和肝素，逐层关闭切口，放置纵隔或胸腔引流管。术后常规使用肠溶阿司匹林2mg/kg抗凝6个月及抗生素预防性抗炎3天[1]。

1.2.3 术后回访

术后5～7d常规行超声心动图检查，以了解封堵器有无移位及是否有残余分流存在。术后3个月行超声心动图检查，了解封堵器的位置、各心腔的大小及有无血栓形成。

2 结果

38例中36例封堵成功，2例失败。36例均一次封堵成功，房水平无残余分流。 使用的封堵器型号（26±4）mm（10～36mm）。封堵术前、术中及术后的超声心动图检查见图1～4。2例封堵不成功者均转常规外科手术修补（1例为封堵术后24h内封堵伞脱落），修补时发现1例ASD下腔静脉缘<5mm，1例下腔静脉缘约6mm，但是边缘较软。

36例封堵成功者术后随访3月，封堵器位置固定无移位，无残余分流；也未见与封堵器有关的感染性心内膜炎、血栓形成等并发症，右室、肺动脉内径较术前减小。

图1 房间隔中部回声中断。图2 术中释放左房侧伞面。图3 术中进行牵拉试验，两侧伞面分离，封堵器未脱落。图4 术后封堵器位置固定良好，房水平无残余分流。Figure 1.Echo interrupted in the middle of atrial septum.Figure 2.The left atrial aspect of occluder.Figure 3.After tracting during the procedure,the occluder was stable.Figure4.The occluder was fixed and no flow between the atrium.

3 讨论

ASD是最常见的先天性心脏病，占儿童先天性心脏病的10%～20%，占成人先天性心脏病的30%～40%[2]。常规外科手术修补治疗是目前经典的治疗手段，安全可靠，成功率高，死亡率低，不受患儿年龄、体征、ASD大小和位置的影响，能同时进行心内其它畸形矫治，无手术路径限制等优点。本组采用的微创封堵技术是在心导管介入伞堵的基础上，结合外科技术的优点，是一种外科联合介入的杂交术式[3]。与常规外科手术相比具有无需体外循环、操作简单、创伤轻、痛苦小、切口美观、恢复快、住院时间短等优点。与导管介入封堵术相比，无X线辐射及造影剂的使用，直接面对ASD，手术路径更短，操作更简便，应用范围更广，易于控制封堵器的释放和回收，使用内径较大的输送导管，可输送材料较硬的伞，其支撑力和夹持力较大，稳定性好，不易脱落。因操作在手术室中全麻下开展，一旦发生任何意外和并发症，可以及时改为常规手术，更加安全和可靠[4]。

超声心动图是目前诊断ASD最佳的影像学方法，术前筛选合适的病例是手术成功的关键，适应证为：①中央型继发孔ASD。②房间隔缺损≤34mm。③ASD距上腔静脉、下腔静脉二尖瓣及冠状静脉窦≥5mm；距主动脉后壁可无房缺缘，但对侧房缺缘需>5mm，且为硬缘。④房水平左向右分流，无严重肺动脉高压。⑤无其他需外科手术矫治的心内畸形。术前要注意多切面、多角度、连续摆动扫查，准确观察ASD的类型、位置、大小、个数，并排除相关合并畸形。重点观察房间隔缺损周缘的情况，包括房缺边缘长短、软硬及与二尖瓣、上下腔静脉、冠状静脉窦的距离；判断周缘对封堵器的支撑力，测值时应剔除无支撑力的软缘。删除原发孔型房缺和边缘过短、过软的房缺。

具有丰富经验的超声医师术中配合对于封堵手术的成功至关重要。参与手术的超声心动图医生应具备丰富的诊断ASD的经验以及ASD介入治疗知识，才能在手术中与手术者密切配合。经食道超声是术中监测ASD封堵的首选方法，但其操作有难度，检查有并发症。本组术中采用经胸超声监测，具有无创简便的优点，可代替经食道探头超声，两者监测效果具有高度相关性[5]。封堵器大小的选择要根据ASD最大伸展内径剔除无支撑力的软边后来计算，加4mm即为封堵器型号，封堵器过小易发生脱落和残余漏，过大会影响周围结构的血流。超声心动图监测封堵过程非常重要，首先，观察封堵器左房侧盘释放后的位置正确与否，以指导右房侧伞盘的释放；释放后观察封堵器的位置正确与否，并进行推拉试验对封堵器的牢固性进行确定；观察ASD边缘房间隔组织是否夹于左右伞之间；同时观察有无残余分流及是否影响二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣的关闭情况等；及时发现心包积液及封堵器脱落等特殊情况。

封堵成功者术后要用超声心动图随访3月，观察封堵器位置是否固定，有无残余分流；有无与封堵器有关的感染性心内膜炎、血栓形成等并发症，右心腔内径和肺动脉压力有无减低。

经胸小切口ASD封堵术是一种新型的治疗方法，它具有创伤小、操作简单直观、定位准确、安全性高、适应证宽、并发症少的优点。超声心动图在ASD的介入治疗的术前选择病例、确定封堵器型号、术中监测以及术后随诊方面均具有重要的临床价值。

[1]黄苏，胡传贤，徐明，等.经胸超声引导介入性房间隔缺损封堵术（附 6 例报告）[J]. 南京医科大学学报，2008，289（3）：402-403.

[2]汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2003.773-784.

[3]Hjortdal VE,Redington AN,de Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Caridio Thorac Surg,2002,22:885-890.

[4]陈振强，秦星，郭子黄，等.微创房间隔缺损封堵术8例临床研究[J]. 南京医科大学学报，2002，22（5）：409-411.

[5]张玉奇，孙锟，陈树宝，等.房间隔缺损直径的不同测量方法在介入超声治疗中的对比研究 [J].中国超声医学杂志，2001，11：836-838.