256层螺旋CT分步组合后处理技术评价右膈下动脉价值初探

宫凤玲，杨冬生，于 鹏，张惠英，陈伟彬，李 盖

（华北煤炭医学院附属医院，河北 唐山 063000）

右膈下动脉（RIPA）是参与肝细胞癌肝外供血的最常见也是最重要的血管[1-2]，TACE是中晚期肝细胞癌常用的治疗方法之一。不对肝外供血进行处理，可能造成肿瘤栓塞不完全，直接影响其疗效，因而术前了解肝细胞癌肝外供血对介入科医师非常重要。多层螺旋CT，尤其是256层CT的问世，明显提高了对细小血管的显示能力。本文在行常规腹部双期增强扫描后，对动脉期数据采用分步组合后处理技术观察RIPA的起源及大体解剖学形态，探讨分步组合后处理技术在RIPA成像中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年9～12月行腹部双期增强扫描的98例患者，肝细胞癌患者12例，其中男68例，女30例，年龄 25～86 岁，平均（57.0±2.6）岁。

1.2 方法

采用 Philips 256 层 CT（Brilliance 256iCT）进行扫描，扫描条件：120kV，250mAs，层厚 5mm，层间距5mm，重建层厚 0.625mm，间隔 0.625mm。 经肘静脉穿刺，高压注射器注入非离子型造影剂（300mgI/ml）70ml，注射速度 3.0ml/s，延迟时间 25～30s。 所有动脉期薄层重建横断面图像采用EBW 4.0.2.145工作站分析。所有病例由CT室两名熟悉腹部血管解剖的医师应用 A 组（MPR+MIP）、B 组（MPR+VR）、C 组（MPR+CPR）3种分步组合后处理技术观察RIPA，并将结果分别记录为3组资料。

1.3 统计学分析

建立Excel数据库，采用SAS 8.0统计分析软件进行统计学分析。各组之间采用卡方检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

A、B、C 3种分步组合后处理技术显示RIPA起源部位及大体解剖的能力见表1，2。

RIPA的起源动脉见表3。本组研究显示RIPA起源于腹主动脉（图1）占39.8%（39/98），源于腹腔干（图 2） 占 36.7%（36/98）， 右肾动脉起源（图 3，4）占23.5%（23/98），以上均为独立起源与左膈下动脉无关，未见起自胃左动脉的病例。左右共干（图5）占20.4%（20/98）。肝细胞癌病例12例，其中2例（16.7%）见RIPA参与肝细胞癌供血（图6）。另外本组病例中RIPA起源于右肾动脉（23/98）的合并右肾动脉发育变异（9/23）的病例约占总病例的 9.2%（9/98），其中起源于副肾动脉（图7）的约占总病例数的4.1%（4/98）。

表1 3种分步组合后处理技术对RIPA起源的显示结果

表2 3种分步组合后处理技术对RIPA大体解剖的显示结果

表3 RIPA的起源部位

图1 MIP斜矢状位，RIPA（白箭头）起源腹主动脉。图2 MIP斜冠状位，RIPA（白箭头）起自腹腔干，显示RIPA的起始部、升部、水平部。图3 VR图像，RIPA（白箭头）起自右肾动脉，见主动脉夹层。图4 MIP冠状位，RIPA（白箭头）起源于右肾动脉。图5 MIP横轴位图像，RIPA（白箭头）左右共干（黑箭头），起自腹主动脉。图6 肝细胞癌患者的MIP冠状位图像，RIPA（白箭头）起自右肾动脉，见RIPA达到肿瘤部分（黑箭头）。图7 RIPA（白箭头）起自右副肾动脉（黑箭头）。图8 MPR横轴位图像，RIPA（白箭头）位于下腔静脉（黑箭头）内后方、右侧膈肌脚前方。Figure 1.MIP oblique sagittal section,RIPA(white arrow)derives from abdominal aorta.Figure 2.MIP oblique coronal section,RIPA(white arrow)derives from truncus coeliacus and shows the initiation,pars ascendens,pars horizontalis of RIPA.Figure 3.VR image,RIPA(white arrow)derives from right arteriae renalis and shows the dissection of aorta.Figure 4.MIP coronal section,RIPA(white arrow)also derives from right arteriae renalis.Figure 5.MIP cross section,RIPA(white arrow)and LIPA derive from one trunk(black arrow),which derives from aorta abdominalis.Figure 6.MIP coronal section of a hepatocellular carcinoma patient,RIPA(white arrow)derives from right arteriae renalis and shows that RIPA reaches to the tumor(black arrow).Figure 7.RIPA(white arrow)derives from right accessory renal artery(black arrow).Figure 8.MPR cross section image,RIPA(white arrow)locates in the medial-posterior place of the postcava and anterior place of right crura of the diaphragm.

3 讨论

3.1 256层CT不同后处理技术的比较

应用不同后处理技术的主要目的是观察RIPA的起源及大体解剖。MPR图像在横断面图像上沿任意方向切割得到二维图像，只能节段性显示RIPA，不能完整显示其解剖走行。MIP把选定层面中其最大密度的结构显影，影像对比度很高，强化的血管优先投影，适用于小动脉的显示。另外MIP可以多角度选择观察的层面，改变层厚和选择不同的兴趣区，去除非观察范围图像的干扰，显示血管连续性好，管壁光整。若在MIP成像过程中选定重建层面时借助MPR图像帮助定位，则可以快速准确的显示RIPA。VR后处理是由软件用不同的伪彩或灰阶生成的三维图像，立体感强[3]，更接近于解剖显示，操作简便。但对血管管径和造影剂浓度要求高，而RIPA管径纤细，管腔内对比剂充盈不够多，因此其显示率低，本组病例仅有2例显影，考虑与入选病例为腹部常规增强扫描病例，RIPA内造影剂浓度不够高，与周围组织对比不够有关。CPR是在VR、MIP图像的基础上，沿RIPA走行画线，获得清晰二维的RIPA全貌图像。操作相对复杂费时，存在主观因素和操作技术的影响，画线稍不光滑在重组的影像上管壁会呈锯齿状，但对血管管径及造影剂浓度要求低是其优势。本组病例中CPR不能确定RIPA起源及不能完整显示大体解剖的病例占的比例稍高，考虑与RIPA较为纤细有关。

3.2 分步组合后处理技术及其优势

3.2.1 分步组合后处理技术

首先观察MPR图像，动脉期显示血管自主动脉及其分支发出，沿下腔静脉内后方、右膈脚的前方（图8）向上至膈顶，确定为RIPA[4]，然后依据MPR图像显示RIPA的起源部位作为中心层面获得MIP图像，层厚为8～15mm，显示RIPA的起源及大体解剖。

3.2.2 分步组合后处理技术的优势

分步组合观察运用多种后处理技术，充分发挥各种后处理技术的优势，从局部到整体观察RIPA。MPR从任意层面、角度显示某一段RIPA的图像，并且同时观察腹腔脏器及组织的病变。MIP则可以根据MPR显示的RIPA的情况进行有针对性的观察，在MIP成像中选定重建层面时借助MPR图像帮助定位，则可以快速准确的显示RIPA。值得关注的是本组病例MIP均能直观清晰显示RIPA的起源及大体解剖，尤其是起源于右肾动脉、右副肾动脉以及合并肾动脉发育变异的病例，原因是这两种情况下同层面没有腹主动脉及腹腔干动脉的遮挡[5]。

3.3 RIPA的起源及大体解剖

3.3.1 RIPA的起源

RIPA的起源很多文献报道的并不一致[6-7]，有文献报道49.5%的RIPA从腹腔动脉干上下1cm范围内的腹主动脉壁发出，腹腔干发出者31.4%，右肾动脉发出者17.7%[4]。本组RIPA起源于腹主动脉占39.8%（39/98），源于腹腔干占 36.7%（36/98），右肾动脉起源占23.5%（23/98），其中4例起源于副肾动脉，占肾动脉起源的 17.4%（4/23）；左右共干占20.4%（20/98）。与相关文献比较，本组病例中RIPA起源于腹主动脉、腹腔干动脉及肾动脉所占的比例较高，可能是与本研究的样本量小有关。上述数据显示RIPA起源的多样性，但RIPA起源水平大多在腹腔干动脉上下1cm的范围（T12水平）[4]，TACE术中比较容易寻找到开口。而起源于右肾动脉或副肾动脉合并肾动脉发育变异等特殊的变异时，寻找RIPA较为耗时，受X线量大，有时也很难找到。256层CT能明确显示这些变异起源的RIPA及是否参与肝细胞癌供血，可给介入医师提供准确的信息。

3.3.2 RIPA的大体解剖

有关文献将RIPA分为4部分：起始部、升部、水平部和肝表面部[2]。本组正常病例和肝细胞癌病例的RIPA采用MPR+MIP分步组合后处理技术均能显示其起始部、升部和水平部的大体解剖（图2），肝表面段显示率不高，可能是RIPA较为纤细以及本组病例的血管内造影剂浓度不够高，而肝细胞癌病例则见RIPA达到肿瘤部分（图6）。

总之，256层螺旋CT应用MPR+MIP分步组合后处理技术能很好地显示RIPA的起源及其大体解剖，作为一种无创性的检查手段，可以为TACE术前提供重要信息。

[1]王茂强，王仲朴，刘风永，等.膈下动脉参与肝肿瘤供血的介入治疗研究[J].中国医学影像技术，2003，19(11)：1551-1553.

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[4]赵绍宏，刘新，蔡祖龙，等.右膈下动脉的多层螺旋CT表现[J].中华放射学杂志，2006，40（4）：373-376.

[5]张鹏，李振龙，赵英杰，等.多层螺旋CT评价右膈下动脉起源的初步应用[J]. 中国医学影像技术，2004，20（5）：705-707.

[6]Williams PL.Grays Anatomy[M].London:Churchill Livingstone,1995.1658.

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