FRAX评估类风湿关节炎患者骨质疏松性骨折风险的临床应用

邬 锐,程 佳,龙武彬,刘 建,吴晓丹,周 彬,朱 静

(四川省人民医院风湿免疫科,四川成都,610072)

类风湿关节炎(RA)是慢性炎症性自身免疫性疾病,疾病进展及治疗药物如糖皮质激素均可导致骨质疏松的发生。骨折是骨质疏松的危险并发症,可导致患者生活质量下降。目前我国仍沿用1994年WHO颁布的以骨矿物质含量及骨密度(BMD)为基础的骨质疏松症的诊断标准[1]。但临床研究发现:同样的骨密度在不同性别、年龄、体质量指数及合并其他骨折风险因素的人群中,发生骨折的概率不同,提示单用骨密度来评估骨折的风险是不全面的。故WHO推荐使用骨折危险性评估工具(FRAX)对个体进行未来10年骨质疏松性骨折风险评估,以利于临床医师作出准确的决策。本研究对RA患者应用FRAX结合骨密度或不结合骨密度进行骨折危险性评估,现分析比较骨折风险的差异报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年12月～2010年5月期间在本院就诊的RA患者54例,所有患者符合1987年美国风湿病学会(ACR)RA分类标准。病程(7.7±6.7)年,平均年龄(59±9)岁;男9例(16.7%),绝经前女性 9例(16.7%),绝经后女性 36例(36.6%);目前饮酒4例(7.4%),吸烟6例(11.1%),既往骨折史11例(20.4%),父母髋部骨折史10例(18.5%);患者血清学检测类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)、C反应蛋白水平及BMI评分、糖皮质激素用量情况见表1。

表1 RA患者一般临床资料

1.2 方法

使用美国GE-lunar双能X线骨密度仪测量股骨颈骨密度并记录;采集骨折危险因素数据并记录。进入FRAX界面(http://shef.ac.uk/FRAX/index.htm),输入各项数据并计算出未来10年髋部及主要骨松性骨折概率。

2 结 果

2.1 DEXA测得的骨密度及应用FRAX计算的骨折概率情况

股骨颈骨密度测量值为(0.751±0.154)g/cm2,无论是否有BMD均可应用FRAX计算出骨折概率,未来10年骨折概率使用BMD计算的髋部骨折概率及主要骨松性骨折概率分别为(3.97±1.52)%及(9.16±2.17)%,高于未使用BMD计算的骨折概率(P<0.01),见表2。

表2 骨密度及骨折概率统计情况(%)

2.2 不同激素疗程患者的骨折概率比较

根据激素使用情况将54例患者分为2组:激素疗程≥1年者24人为A组,激素疗程<1年或未使用激素者30人为B组。使用BMD及不使用BMD计算未来10年骨折概率,结果提示:A组使用BMD计算的主要骨松性骨折概率为(13.01±3.91)%,高于未使用BMD计算的骨折概率(9.71±2.93)%,差异有统计学意义(P<0.01);而髋部骨折概率差异无统计学意义;B组,使用BMD及不使用BMD计算的骨折概率差异无统计学意义。见表3。

表3 不同激素疗程患者的骨折概率(%)

2.3 中高危组与低危组相关因素比较

根据未来10年主要骨松性骨折概率将54例患者分为:高危组(骨折概率>20%)6例,中危组(骨折概率10%～20%)14例,低危组(骨折概率<10%)34例,因高危组病例较少,将高危组和中危组合并为1组,与低危组进行统计学分析。结果提示:两组在类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)及C反应蛋白水平方面的差异均有统计学意义。见表4。

表4 高中危组与低危组相关因素比较

3 讨 论

骨质疏松症是由于各种原因导致骨量减少,骨的微结构发生改变,易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。其并发症骨折会给患者及家庭带来沉重负担,因此预防骨折无疑是骨质疏松防治策略最重要、最根本的目标[2]。RA由于一些细胞因子(如 TNF-a、IL-6)的作用,以及糖皮质激素治疗等因素影响,骨质疏松及相关的脆性骨折成为其最常见的并发症,也是导致患者生活质量下降甚至危及患者生命的原因[3]。1994年,WHO推出以DEXA为检测方式,T值≤2.5诊断为骨质疏松。但骨质疏松性骨折也有很多发生在无骨质疏松(根据 T-值判断)的病人,除骨密度外,还有其他一些因素参与了骨折的发生,故制订一个切实可行的系统,把骨密度与其它风险因素结合,以建立一个预测骨折绝对风险的方法(10年以上的风险百分比)应运而生。WHO推荐的FRAX是一种国家特异性的在线评估工具(http://shef.ac.uk/FRAX/index.htm),根据骨密度及相关风险因素,计算未来10年髋部骨折及主要骨松性骨折的绝对风险,并指导临床治疗[4]。

本文选择54例RA患者,应用FRAX进行骨折危险性评估,该评估系统的优点之一是无论是否测量BMD,均可利用FRAX计算出骨折概率。本文将研究对象按照有BMD及无BMD 2种情况算出未来10年骨折概率,结果显示:2种情况下,未来10年髋部骨折概率差异有统计学意义,主要骨松性骨折概率差异有明显统计学意义。提示虽然FRAX可以不应用BMD,但如果联合BMD可以更加有效评估骨折风险,制定更恰当的治疗方案。国外一项研究显示:未使用BMD的FRAX提供了一个敏感的筛选方法,而联合BMD数据提高了特异性[5]。

但DEXA在中国是一项有限的检查资源,普遍开展有困难,本文将研究对象按照激素使用情况分组,并根据有BMD及无BMD计算骨折概率,希望可以明确更加需要行DEXA检查的人群。结果显示:激素疗程 ≥1年的患者,使用BMD与未使用BMD计算的的主要骨松性骨折概率的差异有统计学意义,髋部骨折概率差异无统计学意义;激素疗程<1年或未使用激素患者,使用BMD及未使用BMD计算的骨折概率差异无统计学意义。提示激素疗程≥1年的患者更需要进行DEXA检查,联合BMD数据可以得到更加准确的骨折概率;而激素疗程<1年或未使用激素的患者,即使未行DEXA检查,应用FRAX系统也可以得到较准确的骨折概率。

FRAX模型中并未包括RF、抗ccp及C反应蛋白水平,但这3个指标与RA的骨侵蚀密切相关,滴度的升高提示易发生骨侵蚀[6],预后不良。国内有研究报道:严重关节侵蚀患者的类风湿因子、抗ccp、C反应蛋白水平较无(或轻微)关节侵蚀患者明显升高[7]。而国外的一项研究显示:在患有RA的绝经后女性中,RF阳性患者的髋部BMD较RF阴性患者显著降低[8]。国外另外一项持续了5年的研究显示:在1、2、5年后,RA患者手部BMD分别平均下降了1.7%、2.8%、5.6%,而提高的抗 ccp、RF、c反应蛋白水平与BMD改变持续相关,其中增加的抗ccp水平是手部皮质骨量丢失的持续、独立预测因素[9]。本文的统计结果提示:中高危组的RF、抗ccp及C反应蛋白水平较低危组高,提示这些指标与RA的骨质疏松性骨折相关,对RF、抗ccp高滴度及C反应蛋白高水平患者更应注重骨质疏松的防治。

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