二甲双胍和甘舒霖联合治疗2型糖尿病磺脲类药物失效的临床观察

马敬弟

二甲双胍和甘舒霖联合治疗2型糖尿病磺脲类药物失效的临床观察

马敬弟

目的观察2型糖尿病(T2DM)患者在磺脲类继发失效(SFS)后改用二甲双胍联合甘舒霖治疗的临床疗效。方法 对60例SFS的T2DM患者停用原有口服降糖药，改为三餐前口服二甲双胍，早、晚餐前皮下注射甘舒霖30R，治疗前后测定血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂、胰岛素(Ins)、C肽(C-P)，体重指数(BMI)及肝肾功能。结果口服二甲双胍联合甘舒霖早、晚餐前皮下注射治疗后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hBG)、HbA1C均有显著性下降(P＜0.01)，餐后2 h Ins、C-P明显上升(P均＜0.01)。结论二甲双胍联合甘舒霖治疗2型糖尿病磺脲类继发失效可起到显著改善糖代谢及胰岛β细胞功能。

磺脲类口服降糖药(sulfonylureas，SU)是治疗2型糖尿病的药物之一。但SU继发性失效(secondary failure of sulfonylureas，SFS)的发生率每年约5% ～10%［1］，成为2型糖尿病患者治疗上的难题之一。我院采用二甲双胍联合甘舒霖治疗磺服类药物失效患者，收到了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照1997年WHO标准诊断为T2DM患者60例，均为本院内分泌住院或门诊患者。男34例、女26例;年龄31～59岁，平均49.1±20.32岁。糖尿病病程5～16年，平均8.1±11.3年;并符合以下条件为口服降糖失效者［2］：至少1年曾用第二代磺脲类加双胍类和/或α糖苷酶抑制剂治疗有效，在饮食调节及运动量相对稳定的前提下，近三个月连续三次空腹血糖(FBG)均大于10.0 mmol/l;且无急性并发症或严重感染、妊娠、使用糖皮质激素、无明显肝肾功能不全。

1.2 方法 所有患者均停服原有药物，改服二甲双胍肠溶胶囊(北京圣永制药公司)0.5 g，3次/d，餐前服用，同时早、晚餐前皮下注射甘舒霖30R，每周选取1～2 d测三餐前后及睡前血糖，根据血糖调整药物剂量，共治疗10周，治疗1、5、10周时抽静脉血复查血糖(FBG、2hBG)，治疗前后均监测空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)，胰岛素(Ins)C肽(C-P)、血脂、肝肾功能、体重指数(BMI)，并完成标准馒头餐胰岛素、C-P释放试验，即进食100g馒头，分别测空腹，餐后2 h胰岛素、C-P，血糖以葡萄糖氧化酶法，Ins和C-P采用化学发光法，HbA1C采用微柱法，肝肾功能，血脂采用全自动生化分析仪测定。

2 结果

2.1 治疗前后 血糖 、HbA1C、血脂 、BMI的变化，见表1。治疗1周后FBG，2hBG已开始下降(P＜0.05)，治疗10周后FBG，2hBG、HbA1C均有明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P均＜0.01)，TC、TG、BMI无明显变化。

2.2 治疗前后胰岛素、C-P的变化见表2，治疗后空腹Ins，C-P变化不明显，餐后2hIns、C-P均明显增加与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，提示胰岛分泌功能有恢复。

表1 治疗前后血糖HBAIC血脂、BMI变化(±s)

表1 治疗前后血糖HBAIC血脂、BMI变化(±s)

注：*与治疗前比较P＜0.05;＊＊与治疗前比较P＜0.01;＊＊＊与治疗前比较P＞0.05

10 FBG/(mmol/l) 12.6±2.1 10.±1.5* 9.1±1.6＊＊ 7.6±1.8项目 时间/周0 1 5＊＊2hBG/(mmol/l) 17.9±2.7 16.1±2.2* 13.0±2.1＊＊ 10.9±2.4＊＊HbA1C/% 10.5±2.3 8.1±1.5＊＊TC/(mmol/l) 5.75±0.81 5.03±0.79＊＊＊TG/l(mmol/l) 1.90±0.11 1.89±0.12＊＊＊BMI/lkg/m2 24.5±1.6 24.0±1.7＊＊＊

表2 治疗前后Ins C-P变化(±s)

表2 治疗前后Ins C-P变化(±s)

注：与治疗前比较*P＜0.01

时间/h Ins/(miu/l)C-P(ng/l)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后0 10.5±2.11 11.3 ±2.09 1.05 ±0.40 1.11 ± 0.39 2 21.1 ±2.08 34.3 ±3.1* 1.36 ±0.4 3.03 ±0.31*

2.3 其他观察指标 治疗后肝肾功能无明显变化，治疗中患者对治疗方式均能接受，无退出换药，期间有4例出现低血糖，均予调整用药，1例出现轻度瘙痒，未作处理好转，无其他不良反应。

3 讨论

SU是2型糖尿病患者广泛使用的一线有效药物，随着病程的延长，SFS逐年增多，其原因目前尚不十分清楚，可能机制为：①长期使用SU刺激β细胞分泌胰岛素，使β细胞上磺尿类受体(SUR)减少和亲和力降［3］，② SU通过促进β细胞释放出更多的胰岛素，进而增加循环胰岛素水平降低高血糖，但对很多已存在高胰岛素血症的T2DM，增加胰岛分泌可能导致胰岛细胞逐渐恶化功能减退［4］，③长期大量应用SU，β细胞对SU产生抵抗，SU刺激反应性下降［5］，④胰岛素抵抗。这时，临床上需尽早使用胰岛素治疗或调整口服降糖药种类，而联合胰岛素治疗已列为首选方案，其优点为［6］：①改善口服失效后的血糖控制，减轻高血糖毒性对β细胞功能的抑制及减轻胰岛素抵抗;②胰岛素的使用能给患者增加能量和动力，改善体力，③维持长期良好的血糖控制。

二甲双胍主要作用机制包括提高外周组织(如肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用;通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出(HGO);降低脂肪酸氧化率;提高葡萄糖的转运能力;改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。防止对β细胞的过度刺激，减轻了β细胞的负荷，与胰岛素合用，在降糖方面能产生叠加或协同作用，减少胰岛素用量，减少了低血糖的发生，并避免单纯应用胰岛素引起高胰岛素血症和体重增加。

本组资料显示，二甲双胍联合甘舒霖治疗10周后在降糖的同时，BMI增加较少，说明联合治疗对体重影响较小，空腹血浆胰岛素C-P增加不明显，而餐后增加明显，说明胰岛β细胞的分泌得到一定恢复。

目前，治疗SFS的方案较多，而二甲双胍联合胰岛素治疗SFS的报道不多，本文的研究证实二甲双胍联合甘舒霖能治疗磺脲类药继发失效。

［1］ 傅祖植.糖尿病.见：叶任高主编.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001，814.

［2］ 傅祖植.磺脲类药继发性失效及处理.中国糖尿病杂志，1994，2(1)：45.

［3］ 苏红燕，杨正国.磺脲类降糖药继发失效的新认识.临床荟萃，2002，17(23)：1390-1391.

［4］ Odawara，M，Sasaki，Yamashitu k a，G to A substitiution at nucleotide position 3316 in mito chondrial DAN is associated with Japanese non insulin independent diabetes mellitus.Bio chem Biophys Res comman，1996，227(2)：147.

［5］ Tuomr Y，Groop L C，Iimmet P Z，etal Antibodies to glutamic acid decarboxylnse rereal latent autoimmune dibetes，mellitus in adults with non insulin depedend on set of disease Dibetes，1993，42(11)：359.

［6］ 杨文英，糖尿病的胰岛素的治疗.国外医学内分泌分册，2002，5(22)：151-153.

221400江苏省新沂市人民医院内五科