浅析无创正压机械通气在 120急救转运急性左心衰患者中的应用

王天丽

浅析无创正压机械通气在 120急救转运急性左心衰患者中的应用

王天丽

目的 评价院前急救中应用无创正压机械通气辅助治疗急性左心衰的临床疗效。方法回顾性分析 2006年 2月至2009年 12月我中心院前救治并转运的急性左心衰患者 85例,根据有无应用无创正压机械通气将病例分成治疗组与对照组,对两组治疗前后的临床症状、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度进行比较及分析。结果 治疗组疗效与对照组比较有统计学差异(P＜0.5)。结论 院前抢救急性左心衰患者时,在常规治疗的同时辅以无创正压机械通气疗效优于单纯药物治疗组。

急性左心衰;无创正压机械通气;院前急救

急性左心衰是院前急救中常见的急危重症,呼吸困难是急性左心衰的重要表现,动脉血气分析早期便表现出PaO2降低,PaCO2降低。呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效辅助工具,呼吸机在呼吸系统危重症救治中发挥了巨大的作用,然而,所有机械通气均存在对循环的影响,即回心血量减少,心排量降低,严重时导致血压下降。近年来,这种被认为是负面作用的机制,却对急性左心衰具有一定的治疗作用。有研究认为无创机械通气有利于急性左心衰的缓解,对提高抢救危重心衰患者的成功率有重要价值[1]。特别是无创正压机械通气(NIPPV)避免了院前气管插管的难度和较多的副作用[2],将其应用于院前急救中,能迅速纠正患者低氧血症,对挽救生命具有重要意义。我们用回顾性分析的方法对 2006年 2月至2009年 12月我中心院前救治并转运的急性左心衰患者进行分组观察治疗,以观察无创正压机械通气在急性左心衰患者院前急救中的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取 2006年 2月至 2009年 12月期间,我急救中心接到报警电话后,立即携带急救设备到达现场,明确诊断,按设计方案现场救治,病情相对平稳后转送网络医院。整理出完整病例 85例。85例急性左心衰患者,均具有明确的器质性心脏病病史且除外 COPD患者,心功能Ⅳ级,神志清楚。治疗组 42例,男、女各 21例,年龄 52～83岁,平均(67.24±13.85)岁,其中冠心病 20例,男、女各 10例;急性心梗 2例,均为男性;高血压性心脏病 12例,男 8例,女 4例;风心病 4例,男 1例,女 3例;扩心病 4例,均为女性。对照组: 43例男 22例、女 21例,年龄 52～83岁,平均(67.24±13.85)岁,其中冠心病 20例,男、女各 10例,急性心梗 2例,均为男性,高血压性心脏病 12例,男 8例,女 4例;风心病 6例,男 2例,女 4例,扩心病 3例,均为女性。

1.2 方法 85例患者随机分为两组,即治疗组和对照组,院前急救时对两组均给予常规纠正心衰的方法,治疗包括体位、利尿剂(速尿 20～40mg静脉注射)、血管扩张剂(硝酸甘油 1～2片或硝普钠10～25μg/m in静脉点滴)、洋地黄(西地兰0.2～0.4mg静脉注射)、平喘解痉(氨茶碱0.25～0.5g静脉注射)等,并均全程监护(监护仪)记录患者心率、收缩压,呼吸频率、经皮血氧饱和度等指标,密切观察治疗前后临床症状及体征,呼吸困难程度、两肺哮呜音及湿性啰音。治疗组患者在常规治疗的同时加用无创正压机械通气治疗。呼吸机采用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机(S/T～D-20型),呼吸模式(S/T):吸气压8～16 cmH2O,呼气压4～8 cmH2O,氧流量5～8 L/m in。观察病情相对平稳后,转运至网络医院,全程对症抢救。对照组在常规治疗的同时,给予鼻导管吸氧(6～8 L/min),搬运到救护车,全程对症抢救,转运至网络医院。

1.3 疗效评定标准 显效:呼吸困难、两肺哮鸣音和湿性啰音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO2、SaO2恢复正常;有效:上述临床症状和体征减轻,SaO2增高或接近正常;无效:未达到有效标准。

1.4 统计学分析 应用SPSS12.0统计分析软件对数据进行处理;计量资料以χ2检验或校正 χ2检验;计数资料以 t检验或t′检验,P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗疗效比较从下表可见,虽然治疗组治疗有效率与对照组相比,无明显差异(P＞0.05),但是治疗显效率为47.62%,明显高于对照组(P＜0.05);且总有效率为78.57%,明显高于对照组的38.10%(P＜0.05);说明急性左心衰患者同时应用呼吸机及常规药物治疗较之单纯药物治疗效果显著。见表1。

表1 两组患者治疗疗效比较(例,%)

3 讨论

急性左心衰竭是临床常见的急危重症之一,患者突发极度呼吸困难,出现严重的低氧血症。严重低压血症是引起多脏器功能衰竭的重要因素,迅速有效纠正缺氧,改善心肌收缩力,减轻心脏负荷,减少并发症,是抢救急性左心衰竭的关键。常规急性左心衰竭的治疗中,氧疗、利尿剂、洋地黄、血管扩张剂等,可是部分心力衰竭患者症状缓解,但对一部分难治性心衰患者疗效不理想。随着对左心衰竭病理生理的深入了解及对机械通气血流动力学变化的研究,NIPPV在左心衰竭治疗中得到证实[3,4]。Fedllo等[5]指出:机械通气在治疗急性左心衰竭时,不仅是改善气体交换,还要迅速纠正低氧血症和酸中毒。由于呼吸肌负荷减少使心脏作功相应减少,因而降低心肌氧耗及用NIPPV增加气道压力或胸腔压力,减少静脉回心血量,降低左心室前负荷,从而起到改善左心功能,降低肺毛细血管内压力,减少肺泡及肺间质渗出,改善通气/血流比例失调,缓解肺水肿对心肌产生负性肌力,减少心室跨壁压,缓解肾上腺素能刺激的作用。而 PEEP更可使部分中心血容量转入周围静脉系统,从而使扩张的左室舒张末容量下降。通过这些综合机制改善心力衰竭。无创通气可使气道压力和胸腔内压力增加,是静脉回心血量减少,左心室前负荷降低,衰竭的左心室充盈得到适当的调整,才可有效地改善心功能,缓解肺淤血,降低肺间质和肺泡的渗出,改善通气血流比值,提高PaO2和SaO2[6]。我们通过院前合理应用面罩无创机械通气治疗性左心衰竭,发现患者呼吸困难、紫绀等症状迅速改善,生命体征、血压、血氧饱和度等指标明显改善,提示无创机械通气在院前急救时对改善左心衰的呼吸道症状有显著疗效。

院前急救中对急性左心衰的患者辅以无创机械通气,能够迅速纠正低氧血症、减轻心脏负荷,改善患者临床症状,同时避免了有创通气的气管插管和气管切开给患者带来的痛苦和操作上的难度。此外,在救护车上,患者可以与医护人员保持语言交流,减少急救难度。根据本组研究,院前配备便携式呼吸机,可以抢救成功率,提高患者的生存质量。随着院前急救事业的发展,应不断改进院前急救设备,不断提高院前急救水平,应尽量摒弃“重院内救治,轻现场处理”的不良习惯,在尽可能短的缩短院前时间的前提下,进行积极的院前救治,为院内的进一步治疗打下良好的基础。

[1] 徐志军,祝震,林文成.无创正压通气治疗 21例急性左心衰疗效观察.中华急诊医学,2004:11.

[2] 王翔,单洪武,王东波.无创正压通气治疗急性左心功能不全中的应用.实用医学杂志,2006,22(24):2945-2946.

[3] Wigder HN,Hoffmann P,Mazzolini D,etal.Pressure support noninvasive positivepressure ventilation treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.Am JEmerg Med,2001,19:179-181.

[4] 王喜玲,轧维,董利民,等.机械通气抢救重症急性左心衰竭的临床观察.中国危重病急救医学,2003,15:488.

[5] Fedullo A J,Swinburne A J,Wanl GW,et al.Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventilation:factors determing in?hospitalmortality.Chest,1991,99:1220-1226.

[6] 王维芹,孙克玉,蔡振林.机械通气在治疗急性左心衰中的应用价值.中国急救医学,2004,24(2):150-151.

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