瓣膜置换手术同期冲洗射频消融改良迷宫术治疗心房纤颤

李鹏 李亚雄

瓣膜置换手术同期冲洗射频消融改良迷宫术治疗心房纤颤

李鹏 李亚雄

目的 评价瓣膜置换术中射频消融(radiofrequency ablation,RFA)改良迷宫术(MazeⅢ)治疗心房纤颤(atrial fibrillation,AF)的安全性和手术疗效。方法 2007年11月至2010年3月,12例风湿性心脏病(风心病)合并AF的患者接受瓣膜置换手术,同时采用RFA改良迷宫手术,回顾性分析并随访比较手术前后心电图、超声心动图检查等指标。结果 RF消融 MazeⅢ手术所需时间为(19.58士5.37) m in,全组无院内死亡,并发症发生率为16.67%(2/12)。随访时间(13.75±5.52)个月,随访率91.67% (11/12);最近的随访中心房颤动消除率83.33%(10/12),窦性心律恢复率75.00%(9/12),全组无1例发生脑梗死,66.67%(8/12)的患者术后心功能(NYHA)I级。术后6个月随访心脏超声心动图检查提示左心房、左心室较术前明显缩小(P＜0.01)。结论 瓣膜置换手术同期冲洗射频消融改良迷宫术治疗AF安全可行,临床效果好。

心房纤颤;迷宫手术;射频消融;瓣膜置换手术

心房纤颤(房颤 AF)是最常见的持续性快速心律失常,风湿性心脏病患者房颤并发率更高达 40%～79%。行二尖瓣置换术前有 45%～65%的心瓣膜疾病患者合并心房颤动.其中 60%～80%的患者术后仍有心房颤动。[1]合并心房颤动其危害主要为心悸不适,降低心排出量,促进血栓形成,增加中风的危险性。治疗方法有心脏电复律、药物治疗、植入心脏起搏器、导管消融、外科迷宫手术和胸腔镜下射频消融。对于药物难治性 AF和慢性AF的治疗,近年来,房颤的治疗取得了飞速的发展,成为心律失常治疗领域的研究热点,以迷宫(MazeⅢ)手术效果最好,但因其手术操作复杂、手术时间长,术后并发症多,国内并未将该手术常规用于瓣膜病变合并房颤患者。我们在心瓣膜置换术中采用美国Medtronic公司提供的Cardiob late BP2外科手术消融系统消融代替切割施行迷宫术治疗心房颤动,简化手术操作,减少手术并发症,获得较好的临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组共 12例,男 4例,女 8例;年龄 32～65岁(54.0±8.6岁)。所有患者均有活动后心悸、气促史,活动能力明显下降,近期夜间不能平卧,憋醒 5例,有心房颤动病史(7.2±4.9)年。查体:心尖区均可闻及典型的舒张期隆隆样杂音和/或 2/6～3/6级收缩期心脏杂音,P2亢进 7例,双侧肺底闻及湿啰音 2例,下肢水肿2例。心功能(NYHA)Ⅲ级 10例,Ⅳ级2例。心电图示:心房颤动。胸部X线片示:肺血增多,心胸比率 0.54±0.08。超声心动图检查提示:左心房直径(58.5±10.5)mm,左心房有血栓2例。

1.2 手术方法全身麻醉,胸骨正中切口开胸,肝素化(3mg/ kg)后,常规建立体外循环。体外转流在并行循环心脏停跳前双极肺静脉隔离、左心耳消融,肺静脉隔离后阻断循环,主动脉根部灌注冷心脏停跳液,心脏停跳,右心耳基部剪除。通过标准的房间沟切口显露左心房,右房射频消融线见上图是①右心耳基底部消融线已予切除②从已切除的右心耳基部中点作一侧方并向下延长的消融线③下腔静脉消融线④上腔静脉消融线注意避免损伤窦房结⑤位于右上肺静脉之前至房室沟基底的消融线约 5 cm可用电极也可切。消融线②和⑤之间距离 1.5 cm,⑥⑦三尖瓣环消融线⑧房间隔消融线⑨右侧峡部消融线。左房射频消融线若左心房血栓首先取出血栓,直视下行左心房内的冲洗射频消融。

左心房射频消融路线严格按迷宫 III手术路线进行。如左图①肺静脉消融线②连接肺静脉盒状消融线③左心耳隔离消融线④二尖瓣环消融线。手术开始的早期通过房间够沟切口进行二尖瓣置换。单极射频消融仅用于左肺静脉消融环至二尖瓣瓣环后部之间作消融线。后期在二尖瓣瓣膜替换后行房间隔消融即右肺静脉中点至冠状静脉窦线及右房峡部线(三尖瓣环至下腔静脉线)。双极消融困难时采用单极射频消融。若主动脉瓣替换,主动脉壁切口缝合。复温,排除左心气体,开放升主动脉。心脏自动复跳 5例,电除颤复跳 7例,心脏复跳后进行三尖瓣成形术。连续缝合右心房切口,关闭右心房。待血流动力学稳定后.停体外循环,拔除各血管插管。手术中常规于右心室心外膜缝合起搏导线两根,连接临时起搏器备用。术后应用胺碘酮药物。所有患者均于术前、术后 24 h、出院时及术后 1、3、6个月行标准 12导联心电图、超声心动图等检查。

2 结果

全组 12例均为风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣替换术 8例,联合二尖瓣 +主动脉瓣替换术 4例,8例同时行三尖瓣成形术。合并左心房血栓 2例。主动脉阻断时间 48-117 min,平均(51.2±14.5.3)min。体外循环时间65,178min,平均(72 ±18.6)min。行机械瓣置换术患者术后常规给予华法林抗凝治疗,随访血浆凝血酶原时间(PT),调整国际标准化比值(INR在1.7～2.5)。出院时复查心电图及彩色多普勒。全组无手术死亡,无房室传导阻滞发生,术后AF均消失。3例术后 l周内复出现AF,出院时维持窦性心律 8例,占 66.7%, 4例为AF,出院后随访 12例,随访时间:1～36个月,平均(10.45±4.68)个月,除 1例为 1个月外,其余 11例均超过 1年。随访期的AF消除率83.33%(10,12),窦性心律恢复率83.33%(10,12),全组无发生III度房室传导阻滞,无发生脑梗死,患者术后11例心功能NYHA I级。术后1个月随访12例心脏超声心动图检查提示左心房较术前缩小,12个月随访10例心脏超声心动图检查提示左心房、左心室较术前明显缩小(P＜0.01)。

3 讨论

迷宫手术是由James Cox医师创立并改良的,并被证实能有效治疗与心脏瓣膜病相关的心房颤动和内科治疗困难的孤立性心房颤动。迷宫Ⅲ手术因有超过 95%的心房颤动的治愈率,所以是改良技术必须衡量的金标准。手术治疗心房颤动的目标应达到永久消除心房颤动,恢复窦性心律,恢复心房收缩功能,消除心房血栓形成和栓塞的危险,以提高患者的生活质量。瓣膜置换术同期行迷宫手术治疗心房颤动,对患者术后心功能改善有很大的益处。SlE和KHARGI等人最早开始使用的冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术,射频的能量通过加热和收缩心肌细胞来破坏组织,冲洗的生理盐水可以冷却心内膜表面温度,在降低组织的温度、减少炭化和干燥的同时,提供一个低阻抗路径,使持久的加热深达心内膜下数毫米造成了较深的损伤,所造成的瘢痕组织可以阻断电传导,也可减少对邻近组织的损伤。由于遵循了迷宫Ⅲ手术切口和心房透壁损伤的原则,获得了与迷宫Ⅲ手术几乎相同或相似的临床效果[2]。国内正逐步开展此项技术[5,6]。

手术指征,施行二尖瓣或多瓣膜置换的患者有超过 6个月的慢性心房颤动被考虑有做迷宫手术的指征。

主动脉阻断时间比同类型手术仅多耗时 17～24(19± 2.1)m in,明显低于切割为主的手术方法,既节省了时间,又安全可靠。术后心房颤动消除率、心房收缩功能恢复和治疗效果与迷宫Ⅲ手术效果相差不大。单极术中进行冲洗射频必须在需要消融的组织上慢慢移动,以产生透壁病损。心房壁越厚,需要消融的时间就越长。心内膜的颜色要有明显的改变。冲洗式射频探头手术可分为左心房和右心房两部分迷宫手术,本组左心房射频消融严格按照迷宫手术的线路,右心房采用改良迷宫Ⅲ切口的方法,目的在于不降低心房颤动消融效果。且能降低Ⅲ度房室传导阻滞。在左心耳有血栓患者首选切除心耳,而不同时在左心耳基底部用射频探头消融,以避免左心耳基底部出血并发症的发生。在施行左肺静脉至二尖瓣环的消融时必须小心,以避免发生冠状动脉(回旋支)损伤。本组无食管和冠状动脉损伤发生,可能与冲洗式射频消融系统通过向消融面连续性冲洗生理盐水以降低心房组织表面温度,使热能可以向更深层组织渗透达到透壁性损伤的效果,从而避免了使用一般单极探头为确保透壁性损伤而必须加压心房组织,使心房壁紧贴周围组织而增大周围组织损伤概率的弊端;环绕肺静脉开口的病损应完全位于左心房内,避免继发瘢痕形成和肺静脉狭窄。

房性心律失常在手术后常见,但并不意味手术不成功。一般而言患者术后胺碘酮要维持 3～6月,75%～80%的患者术后 1年成为窦性心律。本组病例出院时 1/3的患者房颤复发,与文献报道射频消融Maze术后近期房颤复发率35%～60%相似[3,4,7],主要是因为术后近期心房切口愈合过程中不应期缩短而产生直径较小的折返环,使之可在消融线间形成折返导致房颤复发。患者术后常规应用胺碘酮,利用该药延长不应期的作用维持或转复窦律。一般认为,术后 3～6个月后,待心房切口完全愈合,多数患者仍可恢复窦性心律。在最近一次随访中,房颤消除率 83.33%,窦性心律恢复率83.33%,高于出院时的结果。

影响房颤消融手术成功与否的因素很多,较多报道认为AF术后窦性心律的转复可能与AF病程的长短、心房大小等有关。本组左心房最大径≤55 Him的 10例 12个月时 9例(90%)维持窦性心律;左心房最大径＞55mm的2例12个月维持窦性心律的仅66.7%(P＜0.01),这说明左心房越大的患者手术后恢复窦性心律的比率越低。另外,孟旭等[6]报道房颤病程≤2年的患者RFA术后 12个月时窦性心律维持率明显高于病程＞2年的患者。本组病例的回顾性分析也得到了相似的结果病程短于 2年的 5例 12个月时全部恢复窦性心律(100%),长于 2年的只有66.7%于术后12个月维持窦性心律(P＜0.01)。这说明心房纤颤病程越长的患者术后恢复窦性心律的比率越低。我们的研究结果表明,心内直视手术中射频消融改良迷宫术治疗房颤安全可行,治疗效果好。其疗效受左心房大小及房颤病程长短的影响。

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Objective To evaluate the safety and efficacy of radiofrequency ablation(RFA)modified maze(MazeⅢ)procedure during valve replacement for patients with atrial fibrillation(AF).Methods From Nov 2007 to May 2010.12 patientswith rheumatic heart disease comp licated with atrial fibrillation under went RFA Maze IIIprocedure an adjunct to valve replacement in our hospital.The preoperative and postoperative records ofelectrocardiogram and echocardiogram were compared to determine the efficacy of thesurgery.Results

The time needed for RFmodified mazeⅢwas(19.58±5.37)min.There were no hospital deaths and the comp licationswas16.67%(2/12).Follow-up duration was(13.75±5.52)monthswith 91.67%(11/12)comp letion.At the 1astest follow-up,the rate of freedom from AFwas83.33%(10/12)and the rate Of restoration to sinus rhythmwas75.00%(9/12).No thromboembolic events was seen.66.67%(8/12)of patientswere in NYHA class I.Significant decrease was seen in both 1eft atrial dimension(LAD)and left ventricular dimension (LVD)(P＜0.01)more than 6 months after operation.Conclusion RFA MazeⅢprocedure during valve rep lacement is safe and effective for patientswith AF.

Atrial fibrillation(AF);Maze procedure;Radiofrequency ablation(RFA);Valve rep lacement

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