电针联合康复训练治疗延髓背外侧梗死吞咽障碍的临床研究

杨海芳，龚建文，陈红霞*

（1.广东省中医院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学，广东 广州 510006）

电针联合康复训练治疗延髓背外侧梗死吞咽障碍的临床研究

杨海芳1，龚建文2，陈红霞1*

（1.广东省中医院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学，广东 广州 510006）

目的 研究电针联合康复训练对于延髓背外侧卒中吞咽障碍的临床疗效。方法 对5例经颅脑磁共振检查证实为延髓背外侧卒中的患者进行电针治疗及康复训练，电针治疗每日1次，双休日停治疗，共治疗15次，治疗3周后评价疗效，比较患者治疗前后标准吞咽功能评估(SSA)及电视荧光透视吞咽功能研究(VFSS)分值变化。结果 5例患者经电针联合康复训练后吞咽障碍症状减轻，与治疗前比较SSA总分降低而VFSS总分升高。结论 电针联合康复训练可改善延髓背外侧卒中患者的咽喉肌收缩力，从而改善患者吞咽障碍。

脑卒中；电针；延髓背外侧；吞咽障碍；标准吞咽功能评估；电视荧光透视吞咽功能研究；康复训练

延髓吞咽中枢也称中枢模式发生器，控制和调节吞咽反射［1］。当延髓损伤均可引起不同程度的吞咽障碍，而且往往以较严重的吞咽困难为表现，由此引发的进食困难、误吸后肺炎甚至窒息已成为临床重视的问题。笔者对5例延髓背外侧梗死患者在采用康复训练的基础上联合电针治疗后，吞咽功能均有不同程度的改善，现将方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广东省中医院脑病中心于2009年1月至2010年1月收治5名住院患者，该5例住院患者经过颅脑核磁共振确诊的延髓背外侧卒中（图1），其中病例1为恢复期患者，其余4例为急性期患者。

5例患者经追问病史，排除鼻咽癌放疗术后、口咽部肿瘤、运动神经元病等其他引起吞咽障碍的相关病史。在接诊之前，未经过针对吞咽障碍的康复训练及其他治疗。

图1 5例患者颅脑核磁共振影像图

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 5名患者均接受临床基础治疗（包括针对高血压、糖尿病等基础疾病的治疗及中风病常规辨证治疗），并接受吞咽功能障碍的康复训练[1]（主要为吞咽器官运动训练及感觉促进综合训练）。

1.2.2 电针治疗方法 电针治疗方案：选取的穴位为廉泉、外金津、外玉液、风池（双）、完骨（双）、翳风（双）、病灶侧运动区下2/5（双）。治疗方法为外金津、外玉液，取穴于颈部中线甲状软骨与舌骨之间廉泉穴直上1.5寸，两旁各开0.3寸处，进针向舌根1.5～2.0寸；取廉泉时，先向舌根方向斜刺40～50 mm，将针尖提至皮下后，再向咽部方向刺入50～55 mm，最后刺旁廉泉，针尖向舌根方向，深度为40～50 mm；风池（双）、完骨（双）、翳风（双）：每穴施手法 1 min；其中翳风向内前下方斜刺1.5～2.0寸，局部酸胀，可向咽部扩散，咽部有发紧发热感。风池取穴针尖微下，向鼻尖方向或下颌方向直刺0.5～0.8寸；完骨定位后斜刺0.5～0.8寸。运动区：针尖向下平刺0.5～0.8寸。针刺采用平补平泻手法，得气后，以外金津、外玉液分别与双风池或双完骨（风池与完骨隔日交替）组成2组，运动区组成1组，共3组接通G6805型电针治疗仪，选取疏密波，疏密交替持续时间约1.5 s，刺激量以患者可耐受为度，留针30 min。每日1次，双休日停治疗，共治疗15次，即为3周治疗。治疗3周结束后接受疗效评估。

1.3 疗效评定

1.3.1 标准吞咽功能评估 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)法［2］SSA 评分分为 3 个部分：(1)临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23分；(2)让患者吞咽5 mL水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分5～11分；(3)如上述无异常，让患者吞咽60 mL水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5～12分。该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。

1.3.2 电视荧光透视吞咽功能研究（The videofluoroscophic swallowing study，VFSS）评分［3］采用德国西门子公司的800 mX线摄影机进行检查，让患者咽下5 mL复方泛影葡胺，整个过程放射科一名技师操作，放射科一名主任医师给出口腔期、咽期及误吸各期的评分。VFSS评分量表对口腔期（包括准备期及口腔期）的食团运送情况、咽期咽喉部食物残留情况及误咽情况进行了评分，分别为口腔期总分为0～3分，咽期总分为0～3分，误咽总分为0～4分，最后总分为10分，分数越高，说明吞咽功能越好。

2 结果

2.1 5例患者治疗前后吞咽障碍症状观察

5例患者治疗前均有较严重的吞咽困难。病例1为恢复期患者，发病初期以不能吞咽唾液，呛咳明显，哽噎感，无法进食为主诉。发病1月后，可少量进食液体食物，发病2月至今，患者可进食软烂食物，但有梗阻感，进食间中有呛咳，饮水呛咳较明显，伴有明显声嘶及咳嗽无力。经治疗后，可进食少量稀薄液体及糊状食物，通过多次反复吞咽可缓解喉部食物储留感，避免了误吸。4例急性延髓梗死的患者吞咽困难临床表现有几个共同特征：（1）频繁地吐唾液；（2）呛咳严重；（3）舌骨、甲状软骨上抬障碍，咽下困难，吞咽咽喉部梗阻感；（4）吞咽后出现声音改变、分泌物增多，甚至喘鸣等表现；（5）伴有不同程度的声音嘶哑及咳嗽无力。急性期患者经治疗后，流涎及不能吞唾液的症状明显改善，可进食少量稀薄液体，但仍有食物残留。

2.2 5例患者治疗前后SSA评分比较

5例患者治疗后SSA评分总分值及各阶段分值均有下降，即吞咽功能有不同程度改善（见表1）。

表1 5例患者治疗前后SSA评分比较 （分）

2.3 5例患者治疗前后VFSS评分比较

5例患者治疗后VFSS评分总分值及各阶段分值均有上升，即吞咽功能有不同程度改善（见表2）。

表2 5例患者治疗前后VFSS评分比较 （分）

病例1治疗前电视透视检查发现患者准备期及口腔期未见明显异常，但咽期启动提前，即食团未送至咽后壁时，患者已开始启动喉部，气道关闭，当食团下达到下颌下支时，气道关闭完全，但喉上抬幅度不足，喉部显著前移，使喉咽部扩大，环咽肌不完全开放，食团进入食管内。但由于喉上抬及前置时间较短，食团未完全进入食管，环咽肌开放，使食团停留于梨状隐窝（见图2）。

图2 病例1治疗前电视荧光透视检查吞咽过程影像图

病例1经治疗后，复查电视荧光透视检查观察到：喉上抬前置情况有所改善，食物残留经反复吞咽后可清除，无误吸，但喉上抬持续性及高度仍然不足（见图 3）。

图3 病例1治疗后电视荧光透视检查吞咽过程影像图

4例急性期患者电视荧光透视检查发现此类患者准备期及口腔期食物的摄入、咀嚼、食团形成及食团向咽后壁运送均无明显障碍，通过舌对食团的多次挤压难以引起吞咽动作的启动，吞咽启动后，喉上抬速度及幅度降低。咽壁的推挤无力，食物大量停留于会厌谷和梨状隐窝，气道未关闭，环咽肌未能完全开放，停留的食物渗透或引起误吸。经治疗后复查电视荧光透视检查显示咽期功能有轻微改善，可通过代偿姿势使环咽肌得到部分开放，而使咽部残留物得以清除，病例2治疗前后电视荧光透视检查吞咽过程影像见图4～5。

3 讨论

5例患者均表现为较严重的吞咽障碍，频繁地吐唾液、以及吞咽启动困难是因为背侧吞咽组不能产生一系列按照特定时间顺序排列的兴奋(吞咽肌的顺序活动)，也就没有吞咽信息传递到腹侧吞咽组，因而不能兴奋双侧运动神经池，也就造成患者不会吞咽的表现。

单侧延髓吞咽中枢损伤导致吞咽困难应该不是非常严重。但从4例急性期患者的吞咽障碍表现及我们的评估结果来看，单侧延髓吞咽中枢损伤也引起了严重的吞咽功能障碍。张婧[4]报道1例患者，单侧延髓背外侧梗死导致严重的吞咽困难，双侧咽肌麻痹，模式化的顺序运动丧失。电生理研究[5]单侧延髓卒中患者，发现吞咽的咽阶段延长，说明双侧咽肌功能障碍，尽管对侧延髓中枢并未受损伤。因此可以推测，两侧脑干吞咽中枢作为一个整体共同起作用，当其中一侧因梗死损伤后就足以导致整体吞咽功能的丧失，然而其机制尚未清楚。

图4 病例2治疗前电视荧光透视检查吞咽过程影像图

图5 病例2治疗后电视荧光透视检查吞咽过程影像图

从病例1的检查发现，患者为延髓梗死的恢复期，而且吞咽功能逐步改善。电生理的研究结果发现，WS（Wallenberg’s syndrome）综合征患者口咽吞咽过程中咽阶段的显著延长，而逐渐出现吞咽情况好转[6]。但病例1由于没有得到正规的康复治疗，出现了异常的吞咽模式。

中医学对于脑卒中后吞咽障碍的相关论述不多，通过学习古代文献，考虑本症属于“音痱”、“喉痹”范畴。本研究选取廉泉、外金津、外玉液、翳风（双）、完骨（双）、病灶侧运动区下 2/5（双）为治疗穴位。其中廉泉为任脉之穴，有补养肾精而舒筋活络利咽的作用，其为主治语言不清、吞咽困难之要穴。任脉循行路线达咽喉，上行绕唇，善治舌咽部疾患。外金津玉液为经外奇穴，其配合廉泉，均可起到利咽开窍之功。风池为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，可以“治中风不语，汤水不能入口”(《类经图翼》)。《针灸资生经》曰：“风池主喉痹”。足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，肝经“循喉咙之后上入颃颡”，故针刺风池,可以疏调肝胆气机,柔肝养血健脑,豁痰利咽。完骨穴为足少阳胆经与络心(脑)的足太阳交会穴。翳风穴首见于《针灸甲乙经》，归属于手少阳三焦经，且为手足少阳之会穴。翳风穴善治口咽部疾患、可驱风，并能调节三焦气机。

总结而言，诸穴合用，一可补养阴精，醒脑开窍，恢复脑窍“主神”之功能；二可行舌咽部之气机，疏风通络，开关启闭。

从本研究所选颈部穴位的解剖结构及相关研究中可以得出，颈部穴位组即局部取穴对于脑卒中后吞咽障碍的治疗作用，可能在于刺激舌骨舌肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、茎突咽肌等，作用结局主要在于刺激舌底部及咽部的肌肉群的收缩，促进食团从口腔向咽部的移送，并促进会厌骨的折返及增加咽部促进食团向下运动的压力；刺激舌骨上肌群，促进舌骨的上抬及前移，进而促进舌喉复合体的上抬，扩大食道，使环咽肌开放。因此，颈部穴位组的作用机制在于对于脑卒中后吞咽障碍患者的口腔期及咽期吞咽功能的改善，继而减少吞咽中及吞咽后误吸的发生。

头部运动区对卒中后吞咽障碍的疗效可能基于电针头部穴位可能减轻脑缺血后继发性神经元损伤、促进突触可塑性形成的作用。通过电针头皮部功能投射区，可激活该区及周边脑组织，进而促进相关运动功能恢复。因此电刺激运动区的下2/5，可增强和恢复皮层对于人体面、舌、口腔、咽等器官的支配，进而促进其功能恢复。

研究采用的低频、疏密波的电针刺激颈部穴位，对于吞咽障碍疗效的作用机制可能在于这样的电针刺激通过早期的感觉传入和后期刺激肌肉收缩的作用，促进中枢与周围吞咽器官的联系，进而改善吞咽功能。

现代神经康复医学研究证实，吞咽功能康复训练主要通过包括口面肌群的运动训练、腭咽闭合训练、体位与补偿技术来改善吞咽障碍。其主要机制：根据神经促通技术和神经元再塑原理，口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动可促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性。

延髓背外侧损伤的患者吞咽障碍情况于急性期均较严重，随着病情的进展，功能可有不同程度恢复减轻。舌咽肌功能训练及感觉刺激训练联合电针治疗可改善该类患者的吞咽功能。

[1]汪 洁,吴东宇,宋为群.表面电刺激治疗低位脑干梗死致严重吞咽困难及其机制[J].中国康复理论与实践，2009,15(1):54-57.

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（本文编辑 徐爱良）

Clinical study of electro-acupuncture combined with rehabilitation on dysphagia of dorsolateral medulla infarction

YANG Hai-fang,GONG Jian-wen,CHEN Hong-xia
(Chinese Medical Hospital of Guangdong,Guangzhou,Guangdong 510006,China)

Objective To investigate the curative effects of electro-acupuncture combined with rehabilitation on dysphagia of dorsolateral medulla infarction.Methods 5 patients with the disease confirmed by brain magnetic resonance imaging of dorsolateral medullary treated with electro-acupuncture treatment and rehabilitation training 15 times,once a day,stopped in weekends,then the patients were evaluated with Standardized Swallowing Assessment(SSA)and the videofluoroscophic swallowing study(VFSS).Results The EA dysphagia symptoms of all 5 patients were relieved,SSA scores reduced and the VFSS scores lifted compared with before treatment.Conclusions Electro-acupuncture combined with rehabilitation training can improve the patients with medullar dorsal lateral throat muscles contraction,and improve the swallowing disorders.

stroke;electro-acupuncture;dorsolateral medullary;dysphagia;sdandard assessment of swallowing;television fluoroscopy of swallowing;rehabilitation

R246.81

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.022.067.04

2011－04－11

杨海芳（1977-），女，海南海口人，医学博士学位，主治医师，主要从事言语治疗方向研究。

* 陈红霞，女，教授，主任医师，E-mail：chx2004@126.com。