重度烧伤患者不同营养护理的临床效果分析

伍玉玲，何桃芳

广东省深圳市蛇口人民医院外科，广东深圳 5180679

重度烧伤的患者组织严重破坏，热量丢失增加，同时肾上腺素、肾上腺皮质激素的活性增强，导致患者体液、蛋白质和能量持续丢失，患者机体处于高分解代谢状态，代谢率可为正常的2～3倍，并可持续数周之久[1]。若不及时给患者补充各种营养素，就会造成创面愈合延迟，抵抗力降低，对治疗极为不利。因此，营养支持是烧伤患者综合治疗的必要组成部分，充分利用有效的营养支持为机体提供各种营养素和热量，对烧伤患者特别是重度烧伤者尤为重要；不仅可以减少并发症、促进创面愈合、缩短病程，而且对预防和控制感染、降低烧伤死亡率等也有着十分重要的作用。我科采用普通饮食喂养加肠内营养支持（能全力）和普通饮食患者两种不同的营养护理方式对重度烧伤患者进行营养支持，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年6月我院收治重度烧伤患者76 例，其中，男 45 例，女 31 例；年龄 19～72 岁，平均（40.6±12.3）岁。烧伤面积31%～70%，其中，Ⅲ度烧伤大于11%，平均烧伤面积（44±13）%，Ⅲ度烧伤面积（15±4）%。 烧伤原因：火焰伤31例，开水烫伤28例，碱烧伤9例，电烧伤5例，蒸气烫伤3例。所有患者均给予纠正酸中毒、电解质紊乱，抗感染等综合治疗。随机分为试验组和对照组，每组38例，两组基本资料相比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 两组营养护理方式

①试验组：肠内营养剂（能全力，荷兰纽迪希亚公司生产），能全力经鼻胃管滴入，第1天用量500 ml；若患者无不适，第2天用量增至1 000 ml，第3天增加至1 500 ml并维持；初始滴速控制在20ml/h，第2天增至40ml/h，第3天60ml/h，第4天80 ml/h，第5天100 ml/h，最高可增至125 ml/h。 营养液温度控制在37℃左右。对于非颜面烧伤，无进食困难者，同时采用普通饮食，可以先从鲜菜汁、新鲜果汁、肉汤、鱼汤、米汤、鲜奶等高营养流质饮食开始，根据患者的胃肠道耐受情况，每天采用少食多餐，一般可以达6～8次/d，然后过渡到半流质、软食，根据每个患者不同的饮食习惯和口味调整食物稀稠和咸淡。每天的热能需要量的按照[kcal/d=1 000×体表面积（m2）+25×烧伤面积%]计算[2]。 在热量组成中，非蛋白热卡（糖、脂，kcal）和氮（g）的比值一般为 100～150∶1。 根据患者全天的饮食情况、血常规、血电解质、氮平衡情况、以及静脉输液情况，调节肠内营养剂的用量。②采用普通饮食，可以先从鲜菜汁、新鲜果汁、肉汤、鱼汤、米汤、鲜奶等高营养流质饮食开始，根据患者的胃肠道耐受情况，每天采用少食多餐，一般可以达6～8次/d，然后过渡到半流质、软食，根据每个患者不同的饮食习惯和口味调整食物稀稠和咸淡。如果为颜面烧伤，有进食困难，则采用鼻饲喂养。

1.3 肠内营养鼻饲的护理

①实行专人负责，责任落实到人。②肠内营养期间抬高患者上身30°～40°，至喂养结束1 h后放平，以减少返流。③滴注速度从20 ml/h开始，如果患者没有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适，每天增加20 ml/h，最后增至120～150 ml/h。④营养液输注前，温至37°左右，减少对患者消化道的刺激。⑤输注导管需要每天更换，输注前后用温开水冲洗管道；输注结束后管口处反折并用无菌纱布封扎后固定于耳后。⑥并发症的防治，如患者有腹胀或便秘，可以给予胃肠道促动力药物，如吗叮啉、西沙必利等；在肠内营养的同时给予适量的微生态调节剂，如双歧杆菌等，对腹泻有很好的预防作用，并可调整肠道菌群失调、促肠黏膜生长及增强肠道免疫功能。⑦检测血糖，控制血糖（＜8 mmol/L）不但可以提高患者对肠内营养的耐受性，而且可以改善患者预后[3]。

1.4 观察指标

分别于营养治疗前、治疗后第7、14天和第21天检测患者的血红蛋白、血清白蛋白。每天收集24 h尿液，测定尿素氮，并计算每天氮平衡。密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等并发症，并记录。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示；采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以 P＜0.05表示差异为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状态比较

两组患者在肠内营养前的血红蛋白、血清白蛋白、氮平衡差异无统计学意义（P＞0.05）。烧伤后第14、21天，试验组血清白蛋白水平和氮平衡明显高于对照组 （t=8.92、5.69 P＜0.05），两组的血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表 1。

表1 两组营养状况和氮平衡比较（n=38， ±s）

表1 两组营养状况和氮平衡比较（n=38， ±s）

注：*与对照组比较 at=8.92，P＜0.01；bt=5.69，P＜0.05；ct=7.86，P＜0.01；dt=4.97，P＜0.05

试验组对照组分组 时间肠内营养前后第7天后第14天后第21天肠内营养前后第7天后第14天后第21天血清白蛋白（g/L）36.2±3.3 30.2±2.4 45.8±4.2a 44.1±4.6c 36.5±3.1 29.1±2.8 33.9±3.7 34.5±3.2血红蛋白（g/L）114±16 96±18 124±20 123±25 113±17 94±12 120±22 121±23氮平衡（g）-0.92±0.22 0.63±0.12 1.49±0.31b 1.58±0.32d-0.89±0.24 0.42±0.08 0.91±0.29 1.06±0.27

2.2 两组并发症发生情况

两组并发症发生情况详见表2，对照组并发症发生率高于试验组，两组相比有显著性差异，P＜0.05。

3 讨论

烧伤患者因为大量的能量消耗必然需要能量摄入，但是仅靠患者从普通饮食中摄取显然是不够的。关于营养支持，肠内营养支持和肠外营养支持都是临床营养支持的重要方法，肠外营养的优点是各种营养素直接输入血液，利用率高，能迅速改善患者的营养不足，不受消化道功能的影响，但是静脉营养对制剂的质量和技术要求高，所以价格昂贵，临床操作要求高，其缺点是可能会发生严重的感染和代谢并发症，长期使用还会发生胃肠道黏膜萎缩，胃肠道功能下降，还可能会有胆汁淤积及胆石症。这些使肠道外营养支持应用受到限制。肠内营养支持和肠外营养相比有如下优点：营养素直接经肠道吸收和利用，和生理状态相似，无需静脉给予，方便、经济，不会发生感染等严重并发症[4]。尤其对烧伤患者早期少量肠道营养可以促进消化道蠕动和营养吸收，对维持完整的肠黏膜结构和功能有着重要作用，并可以抑制内源性蛋白质消耗。研究表明，早期肠内营养还可以减少肠道细菌移位和内毒素的吸收，从而减少烧伤患者感染；同时早期肠内营养还可明显改善肠黏膜局部缺血缺氧的状态[5]；肝脏血流量明显增加，水肿减轻，对维持肝细胞能荷，具有较好的复苏效应[6]。因此，在烧伤患者选择营养支持方式时，临床医师大多数首先选择肠内营养。

表2 两组并发症的发生情况比较（例）

人工合成食品，根据人体生理需要配比人体必需的三大营养素：蛋白质、糖和脂肪，同时加入人体必需的维生素、矿物质和微量元素，可以满足人体的营养和能量需要，是目前临床常用的肠内营养支持方式。目前，市场上已有多种类型的人工合成食品可选择，如能全力、瑞素等，营养成分和配比有所不同，其中能全力是较为常用，营养组成比较符合烧伤后患者的需求，且含有较多的纤维素，有促肠道蠕动作用。本文采用普通饮食喂养加肠内营养支持（能全力）和普通饮食两种不同的营养护理方式对重度烧伤患者进行营养支持，结果显示试验组后期血清白蛋白和氮平衡均明显高于对照组，而且并发症的发生率也明显低于对照组，说明给予肠内营养支持对于重度烧伤患者是有必要的。对于重度烧伤患者的肠内营养我们推荐使用能全力这种营养成分丰富、配方科学、价格低廉、使用方便的肠内营养支持。

[1]盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京：科学出版社,2000：317-318.

[2]黎鳌.烧伤治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1995：184.

[3]纪雪亮,梁自乾,宗守凯.大面积烧伤患者合并糖尿病与并发应激性高血糖的诊治探讨[J].广西医科大学学报,2010,27(2)：294-295.

[4] 黎介寿,吴肇汉,曹伟新.营养与代谢[J].外科理论与实践,2002,7(1)：23-25.

[5]彭毅志,袁志强,肖光夏.早期肠道营养减轻烧伤后肠黏膜损伤的机制研究[J].世界华人消化杂志,2003,11(7)：982-984.

[6]徐世伟,汪仕良,冯怀志.早期肠道营养对烧伤后肝脏的保护效应[J].第三军医大学学报,2000,22(2)：170-173.