三维适形放疗治疗原发性肝癌26例疗效观察

罗晓勇 胡立宏 张凤祥

（1 东莞市东华医院，广东 东莞 523120；2 洛阳解放军150医院，河南 洛阳 471003）

三维适形放疗（3 dimensional conformal rediation treatment，3DCRT）是近年来出现的一种新的放射治疗技术。其应用共面或非共面等中心技术以多野或多弧进行照射，使放射高剂量分布在三维方向上与肿瘤形状一致，从而能够最大限度地保护正常组织，增加肿瘤靶区放射治疗剂量，提高肿瘤的局部控制率。我们对26例原发性肝癌大分割3DCRT的治疗效果进行回顾性分析，探讨其临床疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

自2003年11月至2006年2月间，洛阳解放军150中心医院采用3DCRT治疗26例原发性肝癌患者（均未行手术）。其中男性24例，女性2例，年龄39～75岁，中位年龄58岁，20例患者经细针肝穿刺细胞病理学检查明确诊断，其余患者根据临床症状、体征、影像学及甲胎蛋白（AFP）值等确诊。所有患者满足以下条件：①Karnofsky评分≥70分；②无明显黄疸腹水，恶病质或远处转移；③肝功能大改正常；④肿瘤占肝脏体积的70%以下。患者详细资料见表1。本组有6例在性3DRCT前进行了肝动脉化疗栓塞治疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。

表1 患者临床资料（n = 26）

1.2 治疗方法

患者平躺在一个两边有刻度，内侧有CT指示器，里面放置真空袋的定位框架里，患者靠真空袋抽真空后的塑型固定于体部定位框架中，CT按肿瘤靶区5mm间隔瘤灶外10mm间隔连续扫描获得图像资料，CT图像输入三维治疗计划系统，勾画临床靶体积（Clinical Target Volume，CTV）及计划靶体积（Planning Target Volume，PTV），设计放射治疗计划，根据各射野靶区形状制作挡铅块，治疗时根据治疗计划要求，经摆位，调整床的三维坐标，使靶区等中心与机器等中心重合后，由直线加速器进行等中心适形照射。26例患者共35个肝内癌灶接受3DCRT治疗，患者PTV的平均值为141.3cm3（31～253cm3），治疗总剂量为35～48Gy，分5～12次完成，隔日1次，分割剂量为4～7Gy。

2 结 果

所有患者随访6个月以上，2例患者6个月后失访，以死亡计算。局部疗效以治疗后1～3个月CT或MRI检查结果评价：CR 3灶，PR 19灶，NC 10灶，PD 3灶。治疗前AFP≥200ng/mL 14例，治疗后2例降至正常，6例下降50%以上。随访中发现，10例患者出现PTV外的肝内转移，4例行2次治疗，均获PR。6例患者出现肝外转移，包括肺转移2例，胰腺、腹膜、腹腔淋巴结及骨转移各1例，其中肺转移1例合并肝内转移。26例患者1、2、3年生存率为57.7%（15/26）、30.8%（8/26）、23.1%（6/26），中位生存时间14个月。4例患者尚健在，已分别生存36、43、44、50个月，均为治疗有效患者。

治疗过程中，8例患者有不同程度的恶心呕吐等消化道反应，于治疗前肌注胃复安可明显减轻症状，10例患者出现肝功能损害，包括转氨酶升高及黄疸加重，其中2例患者伴有碱性磷酸酶升高。4例患者出现白细胞和（或）血小板减少。所有患者都能较好耐受治疗，无毒副反应引起的治疗中断。

3 讨 论

肝癌的放射治疗既往较少受到人们的重视，原因在于以往肝癌的放射治疗方法照射面积偏大造成正常肝组织损伤，使患者难以耐受较高剂量的治疗。一般认为，全肝照射的剂量不宜超过35Gy（1.5Gy/次×23～24次）[1]，而此剂量难以控制肿瘤。三维适形放疗可以做到使高剂量分布在三维方向上与肿瘤形状一改，且剂量梯度陡峭衰减，在不增加正常组织并发症的基础上，较大幅度提高肿瘤局部治疗剂量，从而获得较高的治疗增益比。

不能切除的原发性肝癌主要的治疗手段是TACE，近期疗效显著，但远期效果仍不理想，主要原因在于栓塞后侧枝循环建立及肝脏肿瘤双重供血的原因，即使多次重复TACE，肿瘤细胞坏死率仍难超过44%[2-4]。综合文献报道，TACE治疗的3年生存率约为20%，5年生存率约为6%[5，6]。我院TACE治疗原发性肝癌1、2、3年生存率分别为49.2%、18.3%、16.5%，中位生存时间为12个月。本组患者三维适形放疗后1、2、3年生存率为57.7%、30.8%、23.1%，中位生存时间为14个月。尽管本组缺乏对照研究，但结果提示3DCRT有助于提高原发性肝癌的生存率。

本组患者经3DCRT治疗后，有10例患者出现射野外的肝内转移，另有6例患者出现肝外转移。肝癌转移是一个复杂过程，其机制目前尚不清楚。由于本组患者病期均较晚（多为Ⅲ期和ⅣA期），在治疗开始前，可能多数肿瘤已有转移。因此，针对中晚期肝癌的系统性综合治疗十分必要。有资料表明，肝动脉栓塞和（或）化疗结合局部放疗可以提高肝癌患者的生存率[7]。本组6例患者在3DCRT前采用TACE治疗2～3次，均存活超过1年；合并门脉癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）的原发性肝癌患者预后不良，郭伟剑等（13）报告外放射治疗可以延长肝癌伴有门静脉癌栓患者的生存期。本组5例合并PVTT患者应用3DCRT治疗后2例门脉癌栓缩小，1例稳定，存活超过1年，亦显示PVTT不是大分割3DCRT治疗的禁忌症。

本组资料显示，三维适形放疗毒副反应轻微，急性毒副反应主要是轻度可逆性肝功能的损伤和血液毒性，虽然2例患者出现碱性磷酸酶明显升高，但未发现典型的放射性肝炎的表现。晚期毒副反应包括2例十二指肠溃疡，1例胃溃疡，均为病灶位于肝左叶的患者，提示我们在设计左叶肝癌患者的治疗计划时，应尽量避免胃及十二指肠受到高剂量照射。

[1] Feigen M,Lavrin L,Mameghan H,et al.Radiation hepatitis following moving strip radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1983,9(3)：397.

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[7] 郭伟剑,吴万垠,吴国华,等.原发性肝癌合并门脉癌栓的治疗[J].实用肿瘤杂志,2000,15(2)：105.