重型颅脑损伤术中脑膨出9例

刘化文

（江西省南昌市第三医院神经外科，江西 南昌330009）

重型颅脑损伤患者术中出现脑膨出往往导致患者预后不良，是脑组织手术中较为严重的情况，病死率和致残率相对其他手术来说都比较高，有文献指出急性脑膨出的病死率极高，约40%～53%[1]。本次研究通过对来南昌市第三医院神经外科住院治疗的重型颅脑损伤术中脑膨出的9例患者进行回顾分析，探讨其产生的原因以及相关的防治措施。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年6月至2010年12月来南昌市第三医院进行住院治疗的9例重型颅脑损伤手术中脑膨出患者，所有患者均有头部外伤史，其中男6例，女3例。年龄41～71岁，平均年龄为51.5岁。头部致伤原因主要为车祸伤和坠落伤，经CT诊断其中有急性硬膜下血肿3例，急性硬膜下血肿合并广泛性脑挫裂伤4例，脑挫裂伤2例，有5例患者术前均伴有不同程度的意识障碍，所有患者经检查发现都有一定程度的去脑强直和单侧或双侧的瞳孔改变。

1.2 治疗方法

术前对所有患者的生命体征进行检测，保证呼吸通畅，血压平稳，体温恒定，心跳频率正常，并根据患者的不同体征进行针对性的防治措施。如对于颅内高血压的患者，可经甘露醇、地塞米松、双克等静脉滴注，或者在硬脑膜外穿刺引流出适量的脑脊液，以达到降低颅内压的效果；对于有严重脑挫裂伤的患者可行大骨瓣开颅（瞳孔改变者行标准大骨瓣开颅，瞳孔未改变者行普通大骨瓣开颅）[2]；若颅内出现部分血肿，应尽早给予清除，并进一步对硬脑膜内的血肿及坏死组织进行清除，以免引起颅内感染和高压。未来达到手术应有的效果，中颅窝底应充分暴露于手术视野当中，颅脑损伤患者一旦发生术中脑膨出，可以根据相关的因素进行针对性的治疗，手术完毕后要迅速关颅，以免病原菌的感染，对于硬脑膜等处采用减张缝合。所有患者送至ICU病房，CT检测头部是否有异常，并对脑组织进行综合的治疗策略。

1.3 随访记录

对于9例重型颅脑损伤手术中脑膨出的患者基本病情在住院治疗时给予详细记录，并在出院后做定期随访，随访时间为1～21个月，平均11.5个月。

2 结 果

2.1 实验结果

对于本次实验的研究对象按照病因分类可分为：急性硬膜下血肿5例，死亡1例，重残1例，中残3例；脑挫裂伤4例，死亡2例，重残1例，中残1例；有5例患者术前均伴有不同程度的意识障碍。具体情况如表1。

表1 两组患者死亡、重残、中残及意识障碍的比较

2.2 随访结果

9例患者伤8个月后采用格拉斯哥预后量表（COS）评定：良好1例（11.1%），中残3例（33.3%），重残2例（22.2%），死亡3例（33.3%）。具体情况见表2。

表2 两组换则伤8个月后采用格拉斯哥预后量表（COS）评定结果

3 讨 论

本次实验结果发现，迟发性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、严重脑挫裂伤是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因，而脑水肿也是不可忽视的因素，适当使用脱水剂、缓慢降低颅内压、清除颅内血肿、控制血压稳定等在防治术中脑膨出都有显著疗效。术前正确预测术中发生脑膨出的可能性大小，并积极做好降低患者颅内压的准备，能够显著提高治疗效果。出现颅内血肿有增大趋势的应早期进行清除，对于颅内坏死组织一并清除干净。对于操作困难的手术，术中应尽可能的保护重要的脑组织，必要时切除膨出的脑组织，以避免更多的脑组织膨出。

3.1 病因分析

重型颅脑损伤术中发生脑膨出的原因目前尚不清楚，发生机制较为复杂，笔者通过本次实验分析结合相关文献认为：导致术中发生脑膨出的主要原因是术中迟发性脑血肿，常好发于对冲部位，根据受力部位的不同，手术切口暴露的手术视野也不相同，但通常以颞枕部硬膜外血肿多见，临床上应早期积极处理原发血肿，修复颅骨骨折。有关研究报道[3]：迟发性血肿的产生通常与压力填塞的减弱或消失有关。重型颅脑损伤患者，其颅内因脑组织损伤而挫伤的大、小血管或者主干静脉等都遭受不同程度的损伤，尤其以冲击处的折板障以及受到压迫、损伤的硬膜动脉处出血显著。本次实验观察对象中患者出血不显著，但颅内血肿较多，可能是由于颅内高压的作用，对于损伤组织的压迫，导致出血处的组织仅以少量血肿的形式存在。当发生术中脑膨出时，行大骨瓣开颅，通过对硬脑膜做一小切口，对血肿组织等进行清除，此时脑组织内的压力填塞效应就会发生变化，突然减小或消失，脑组织内破损的板障以及动静脉血管应压迫降低，发生不同程度的出血，会加重脑组织的损伤与感染概率[4]。小血管由于长期受压已失去自身调节功能，血管对外界的反应不明显，在脑组织损伤术中很可能发生脑组织的膨出。

3.2 防治措施

要正确估计重型颅脑损伤手术中脑膨出患者的发生原因及常见部位，以采取针对性的措施来积极应对颅内血肿的产生和扩大，所以在进行手术之前对患者重点怀疑的部位进行检查，必要时结合CT或MRI进行辅助诊断。若高度怀疑术中发生脑膨出，可在术中给予利尿剂的使用，或者对硬脑膜做一小切口，以排除适量的脑脊液，亦或是在术中过度通气，都能帮助患者达到降低颅内压的效果。对颅内发现的血肿要进行彻底的清除，以免发生颅内感染。术前给予患者止血药的使用，也可以帮助患者达到降低颅内压的效果[5]。脑损伤患者术中一旦发生脑膨出，应尽可能的在早期清除同侧颅内血肿以及对侧颅内血肿，对于清除血肿后，患者情况没有好转的患者，应进一步清除挫伤的颅内坏死组织，并结合利尿剂，脱水剂等降低颅内压，缓解脑组织膨出，必要时可以将膨出的脑组织切除，切忌盲目关颅。

总之，手术时加以良好的护理，能尽可能的降低再出血等情况。密切检测患者的病情，结合CT、MRI等辅助设备对病情的变化做出及时的诊断，针对患者不同的特点，进行综合分析，制定符合个人情况的治疗方案。早发现、早诊断、早治疗[6]，能够显著提高患者预后的生活质量。

[1] 钟宝,刘万明,杨宜洲,等.46例重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(3)：240.

[2] 王荣生.26例重型颅脑损伤救治体会[J].安徽医药,2008,12(12)：1212.

[3] 刘晓辉.重型颅脑损伤32例死亡原因分析[J].安徽医药,2008,12(4)：344-55.

[4] 杨波,陶剑,黄继仁,等.迟发性外伤外伤性颅内血肿156例临床分析[J].福建医药,2007,29(2)：24.

[5] 谢晓勇,林光畴,郭文荣,等.急性颅脑损伤术后再次开颅手术临床分析[J].中国伤残医学,2006,14(3)：15-16.

[6] 钟宝,刘万明,杨宜洲,等.46倒重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,3(10)：240.