脑血管淀粉样病变相关的脑出血的临床治疗研究

黄振林 甄 云 胡少杰 李伟莲 陈麒声 李玉虎

（深圳市宝安区西乡人民医院神经外科，广东 深圳 518102）

脑淀粉样变性是指β-淀粉样蛋白在大脑皮层和髓质的中小动脉中层和外膜上沉积引起的少见疾病[1]，已成为老年人原发性非高血压性脑出血的常见原因之一，由于其造成脑部血管壁类纤维蛋白样坏死，微动脉瘤形成、脑梗死等继发性改变，可以引起血管壁的破裂出血。如何早期诊断以便准确判断脑血管淀粉样变程度，指导临床神经外科医师早期准确地判断病情、制定更为安全、合理的治疗方案。一直是神经外科医师的研究方向。本项研究旨在通过对患者血清中β-淀粉样蛋白和M蛋白含量的联合监测与术中脑组织病理学检查结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们收集整理了2009至2010年西乡人民医院病例资料。实验组，为脑血管淀粉样病变相关的脑出血病21例患者，其中男15例，女6例，年龄40～94岁，平均69.1岁。其中患者存在以下情况：伴有高血压病史的患者9例；发病时出现脑膜刺激征的患者有11例；进行性痴呆患者有11例；曾进行抗凝治疗的患者有12例。多发血肿患者有7例，存在复发的患者病例9例。病例患者出血部位分别在脑叶、基底节、丘脑和小脑，大脑各叶分皮层、皮层下、白质内，发病部位多种多样。总结出患者病例出现的血肿形态有椭圆形、卵圆形、多叶状、不规则形等形态。出血量多少不一，有出血量＜30mL的、有出血量在30～60mL之间的、有出血量＞60mL。其中的急性脑出血患者采取了显微外科血肿清除术，术中同时采用HE染色和刚果红染色对血肿边缘脑组织和脑血管进行病理观察。对照组：为西乡人民医院非神经系统疾病、非免疫系统疾病的腰麻手术者，无卒中史及痴呆家族史。共32例，男22例，女10例，年龄42～78岁，平均60.5岁。

1.2 血清中β-淀粉样蛋白和M蛋白检测

运用灵敏的酶联免疫吸附试验（ELISA），测定54例脑血管淀粉样病变相关的脑出血患者血清β-淀粉样蛋白（β-AP）的含量；采用免疫固定电泳方法检测人血清M蛋白含量，M蛋白按文献标准诊断[1]。

2 结果分析

血清β-淀粉样蛋白（μg/L）：患者平均值为（3174±8494），对照组平均值为（2128±1971）21例患者中M蛋白检测分型，其M蛋白定量分析在89～116g/L，远高于正常水平，且对照组IgG（＞35g/L）；IgA（＞20g/L）均没有达到诊断标准，见表1。

表1 52例M蛋白血症血清免疫固定电泳分型（例）

3 讨 论

在多年的临床工作中，我们发现在老年性自发性脑出血病例中右20%左右合并脑血管及脑组织淀粉样变性（CAA），根据研究报道，CAA是指β-淀粉样蛋白在大脑皮层和髓质的中小动脉中层和外膜上沉积引起的少见疾病，已成为老年人原发性非高血压性脑出血的常见原因之一，与β-淀粉样蛋白的沉积和聚集有关，在CAA中，淀粉样蛋白沉积在皮层和软脑膜血管的中层和外膜，血管中层的血管平滑肌细胞缺失而被淀粉样蛋白所替代，血管弹力层破坏或破裂，可以出现血管壁类纤维蛋白样坏死，微动脉瘤形成、脑梗死等继发性改变，这些继发改变和血管淀粉样变可以引起血管壁的破裂出血。对于此类患者，神经外科医师在治疗上比较困难，具体表现在：①手术方式的选择，临床上对于淀粉样变性脑出血患者是否外科手术治疗，目前存在较大争议，有文献的报道，淀粉样变脑出血手术止血困难，术后容易再出血，预后不佳，因此对于淀粉样变性脑出血的手术治疗应慎重，除非血肿量大，患者可能或者已经出现脑疝者才考虑手术治疗。但临床上收治的老年性自发性脑出血患者多合并有高血压病史，以脑叶及基底节区多灶性出血为主，多数病例入院时合并有颅内高压、脑疝表现，常规采取开颅手术方式，术中发现脑淀粉样变性，病灶周围广泛出血，止血困难、术后多数患者出现复发性脑出血或大范围脑梗塞，预后极差。②早期诊断，根据文献报道，诊断CAA的唯一标准是组织病理检验，目前尚无其他特异性诊断标准[2]。无法对病情作出准确地判断，以便选择更为安全、有效的治疗方案。如何对于老年性自发性脑出血患者是否存在脑血管及脑组织淀粉样变性，以及淀粉样变性程度作出较为准确的评估。一直是神经外科医师的研究方向，按当前的研究报道，血清淀粉蛋白的定量检测可间接反应映血管及组织内淀粉样蛋白聚集程度，作为一项非特异性的诊断标准已被临床医师广泛接受。目前已报道的研究结果均选用单一的血清蛋白定量检测方法[3]，且实验数据均为尸检所证实而非活体组织病理检验证实，存在一定程度上的片面性，临床上可参考性不强[4]。实验中有研究人员利用Western-blot检测人源性的β-淀粉样蛋白，为患者的临床诊断和被动免疫治疗提供了一种新的可供选择的途径[5,6]。此项目拟通过检查患者血清中β-淀粉样蛋白和M蛋白表型和含量的变化，同时手术中取患者脑组织做病理检查以确诊脑淀粉样变性，从而推测出脑血管淀粉样变脑出血患者血清中β-淀粉样蛋白和M蛋白含量的变化在诊断中的价值，为脑血管淀粉样变性脑出血患者的早期诊断提供依据，为此类患者的治疗方法（手术与否、手术时机及方式的选择、对手术中再出血等风险程度的判断）的选择提供参考依据，降低脑血管淀粉样脑出血患者的死亡率和致残率，改善预后。本项研究目前尚未见类似的相关报道，通过实验研究，可分析得出，血清中β-淀粉样蛋白和M蛋白含量以及表型[7]，在脑血管淀粉样变脑出血患者中存在明显的表达差异，结合患者病理学检查，在早期的检查中是具有早期诊断意义的，同时这为制定更为安全、合理的治疗方案提供客观指导和依据，可避免按常规开颅手术损伤淀粉样变血管，大出血所造成患者死亡的不良后果，提高了治疗的效果。

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