髓内钉与钢板治疗肱骨干骨折患者的疗效及安全性比较

刘东云 张丽欣

（深圳市坪山新区人民医院骨科，广东 深圳 518118）

肱骨干骨折是指发生于肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，是临床常见的骨折之一，据统计，肱骨干骨折占全身骨折的1%～1.5%[1]，在长骨骨折中排第四位。关于肱骨干骨折的治疗，过去多采用夹板或悬垂石膏固定等保守治疗，但对复位失败、桡神经损伤或骨不连者则需选择手术治疗。目前，随着内固定材料和手术技术的发展，交锁髓内钉以其适应证广、创伤小、固定牢等优点，广泛应用于长管骨骨折，已经成为治疗长骨干骨折的金标准[2]。但有报道称髓内钉与钢板固定相比并无可靠的疗效差异，本文观察了2007年6月至2010年6月深圳市坪山新区人民医院骨科行手术治疗的肱骨干骨折患者103例，其中加压钢板固定46例，交锁髓内钉固定57例，通过比较两种固定方法在患者的功能恢复情况、骨折愈合时间和并发症发生率之间的差别，对两种方法的疗效及安全性作一分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究病例来自2007年6月至2010年6月深圳市坪山新区人民医院骨科收治的肱骨干骨折患者103例。其中交锁髓内钉固定组57例：男32例，女25例，年龄16～74岁，平均（42±13）岁。开放性骨折16例，闭合性41例。骨折部位：上段13例，中段29例，下段15例。AO/AISF分型：A型34例，B型13例，C型10例。钢板固定组46例：男27例，女19例，年龄18～77岁，平均（44±12）岁。开放性骨折12例，闭合性34例。骨折部位：上段7例，中段25例，下段14例。AO/AISF分型：A型21例，B型16例，C型9例。两组在性别、年龄、骨折类型、入院至手术时间等一般资料均无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 钢板固定组

本组46例患者行臂丛或全身麻醉后，根据骨折线的位置，取三角肌前侧入路或肱骨前外侧切口入路。骨折复位后，根据患者不同情况选用相应的加压钢板，于肱骨干前外侧固定，骨折远、近端至少各3枚螺钉固定。术后加用石膏托固定3～4周。

1.2.2 交锁髓内钉组

本组57例患者行臂丛或全身麻醉后，沿肩峰外角作3～5cm纵行切口，钝性分离三角肌至肩峰下滑囊，切开，暴露肱骨大结节，避开肱骨大结节，用曲柄锥于大结节与肱骨头之间插入向下至骨干内，选择合适型号交锁髓内钉，确保钉尾完全埋于骨面之下，避免钉尾外露。远端徒手锁钉，于肱骨前方肱二头肌腱外侧入路，锁定后将髓内钉回抽防止骨折处是否有间隙，近端锁钉由外向内斜20°，达内侧关节面下方，注意避免损伤血管、神经等。术后三角巾悬吊，早期进行肩关节功能锻炼，定期随诊复查，进行肩肘功能评分。

1.3 评价指标

1.3.1 一般指标

观察两组术中失血量、平均手术时间、平均住院日、愈合时间。

1.3.2 术后并发症

比较两组病例骨不愈合、畸形愈合、肩关节功能障碍、术后桡神经麻痹的发生率。其中，术后16周骨未愈合者定义为骨不愈合[3]。

1.3.3 术后功能评价

对所有病例进行随访，时间8个月～2年，平均随访时间为13个月，于术后第8个月，按照Neer评分标准对所有病例进行评分，比较两组患者患肢功能恢复情况。

1.4 统计学方法

运用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。两组间均数比较采用配对t检验，两组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组术中失血量、平均手术时间、平均住院日、愈合时间的比较

两组在手术时间与平均住院日方面无显著差异（P＞0.05），但术中失血量及愈合时间方面，髓内钉组显著少于钢板固定组，两组之间有显著统计学差异（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组并发症的比较

两组病例骨不愈合的发生率无显著差异（P＞0.05），但髓内钉组的畸形愈合、肩关节功能障碍、桡神经麻痹的发生率均显著低于钢板固定组，两组比较均有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后功能评价的比较

钢板固定组疗效为：优60.87%，良26.09%，可4.34%，差8.70%。髓内钉固定组疗效为：优68.42%，良24.56%，可5.26%，差1.76%，两组经Wilcoxon秩和检验，u=3.7023，P＜0.05，我们可以认为髓内钉固定组的总体疗效优于钢板固定组。见表3。

表1 两组术中失血量、平均手术时间、平均住院日的比较（χ— ±s）

表2 两组术后并发症的比较（n）

表3 两组疗效评价比较

3 讨 论

对于肱骨干骨折的治疗，手法复位、外固定可取得较好的疗效，但对于复位失败、桡神经损伤或骨不连者则需选择手术治疗。而所选用的内固定物包括钢板和髓内钉。钢板内固定多能达到解剖复位，并且不影响肩关节功能。但是手术时剥离骨膜较多，创伤较大，特别是在肱骨中下段骨折时，面临损伤桡神经的风险文献报道交锁髓内钉治疗肱骨干骨折医源性桡神经损伤的发生率为0%～3.3%[4]。在生物力学上来讲，钢板固定影响力内外骨痂的生长，同时，较多的骨膜剥离造成骨折端严重的供血不足，最终导致骨不连，骨不愈合[5]。而髓内钉在这些方面较钢板有较好的优势。其手术切口小、手术是出血量少，日后不影响美观，更为重要的是其对骨骼生物力学的干扰小，可早前进行肩肘关节活动，进行功能锻炼。张大鹏等人[6]对髓内钉固定与钢板固定治疗成人肱骨干骨折的疗效进行Meta分析显示，髓内钉固定的骨折不愈合率显著低于钢板固定组。本研究结果显示，髓内钉固定组病例术后骨不愈合的发生率较低，其畸形愈合、肩关节功能障碍、桡神经损伤的发生率均显著低于钢板内固定组，同时，髓内钉组的总体疗效优于钢板固定组，这与文献报道一致[7]，这说明髓内钉这种应力分享式固定，更能促进患者的骨折愈合。

综上所述，本文研究结果说明，髓内钉固定术对肱骨干骨折的愈合能起到促进作用，疗效确切，其原因可能与手术创伤小、生物力学干扰小、不影响血供、避免对桡神经的损伤等方面有关。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,2002：553.

[2] Mauch J,Renner IV,Rikli D.Intramedullary nailing of humeral shaft fractures initial experiences with an unrearned humeral nail[J].Swiss Surg,2000,6(6)： 299-303.

[3] Bhandari M,Devereaux PJ,McKee MD,et al.Comprission plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures a meta-analysis[J].Acta Orthop,2006,77(2)：279-284.

[4] 陈才平,冯水云,杨德兴,等.肱骨干骨折三种内固定方法的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2002,17(5)：296.

[5] 王志伟,吴岳嵩.常用内固定物对长骨血供的影响[J].中国矫形外科杂志,1999,6(11)：852.

[6] 张大鹏,孙大辉,谷贵山.髓内钉固定与钢板固定治疗成人肱骨干骨折疗效的Meta分析[J].吉林大学学报(医学版),2008,34(6)：1054-1059.

[7] 倪东亮,祝云利,林平.钢板及交锁髓内钉治疗肱骨干骨折疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2000,7(12)：1167-1168.