109例重型颅脑损伤患者的术后临床观察与护理

刘玉红 徐奕莎 刘 蜀 成都大学附属医院,四川省成都市 610081

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病,发生率占全身其他部位损伤的10%～15%[1],多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高[2]。我科于2008年1月-2009年12月共收治重型颅脑损伤患者109例,通过笔者的严密监护,迅速及时掌握病情变化,不失时机的配合医生,予以处理、抢救。在减少并发症,降低死亡率,提高治愈率方面取得了良好的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 109例,其中男 68例,女41例,年龄40d～92岁。致伤原因:车祸伤 79例,跌伤 11例,坠落伤19例。受伤至入院时间0.5～12h。

1.2 临床表现 入院时均有意识障碍,GCS评分3～5分45例,6～8分64例。休克11例,瞳孔变化:单侧瞳孔散大30例,双侧瞳孔＜0.2cm 12例,双侧瞳孔散大 11例。经头颅CT和手术确诊颅内血肿36例,硬膜外血肿39例,蛛网膜下腔出血6例,多发性血肿8例。脑挫裂伤 14例,多发伤合并骨折及脏器伤5例。

1.3 治疗方法 手术治疗79例,非手术治疗30例,行气管切开49例。药物治疗主要用甘露醇、速尿降颅内压,抗生素抗感染、止血及支持治疗。饮食根据病情程度给予鼻饲、流食等。

1.4 监护方法 79例手术者术后送ICU监护第2天转回本科继续监护,30例未手术者在本科监护室监护救治。监护内容包括连续监测心电、氧饱和度、血生化检查;同时密切观察患者意识、瞳孔、血压、呼吸、肢体运动的变化和可能继发的并发症等。中枢性高热予亚低温治疗加强脑保护。

2 结果

出院时按格拉斯哥(GCS)预后评分法评定结果[3],见表1。

表1 GCS预后评分法评定结果〔n(%)〕

3 临床观察与护理

3.1 生命体征的观察 重型颅脑损伤患者多伴有复合伤,病情复杂多变,持续动态的生命体征监测,不但是判断多脏器损伤的依据,还能为抢救患者赢得时间,同时生命体征也可以反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内高压及脑水肿的发生;血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症,如呼吸缓慢而深,脉搏变慢而有力;血压进行性升高时,应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染。

3.2 意识的观察 意识对判断原发伤的程度和继发伤的发生、发展均是最可靠的指标。重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍,可通过对话、呼唤和疼痛刺激来判断患者的意识障碍程度。在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析,如昏迷-清醒-再昏迷,常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深,多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射),表示伤情好转。本组患者入院时均应用GCS评分法对意识进行评分,分值越低,意识障碍越深,表示颅脑损伤越重[4]。

3.3 瞳孔的观察 病情发展往往从瞳孔细微变化中发现,注意观察两侧瞳孔的大小、形态及对光反射是否灵敏,对判断有无颅内压增高及脑疝形成是非常重要的。重症患者需15～30min观察1次并记录。发现双侧瞳孔散大或不等大时,或瞳孔对光反射由迟钝变成消失时,应马上意识到是病情变化所致。动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆,但患者的生命体征平稳,应加以区分不能混淆。本组有11例出现瞳孔散大或不等大,及时报告医生并复查头颅CT,通过急诊手术挽救了患者的生命。

3.4 体位 合适的体位是神经外科护理的重要环节,头部抬高15°～30°(除休克者外)是颅脑外伤患者的最佳体位,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑循环代谢,体位不当可引起颅内压增高、呼吸不畅,造成脑缺氧。对额部、颞部、顶部开颅的取正位或仰卧头偏向对侧;对颅后凹开颅的患者取侧卧位;意识不清者可侧卧或半侧卧位并去枕;有脑脊液外漏者,应卧向漏侧高半卧位。

3.5 呼吸道的管理 重型颅脑损伤常导致患者意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物积聚及呕吐物吸入,引起呼吸道阻塞,影响气体交换而加重脑损害[5]。因此,应保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻腔及气道分泌物,充分给氧,以提高肺泡的氧分压和氧浓度。对痰液黏稠不易吸出者,可选用超声雾化吸入,定时翻身拍背,促进痰液吸出。对短期内不能清醒、咳嗽无力、痰多黏稠不易咳出、呼吸不畅者,为保证充分的氧交换,应在早期行气管切开术。有脑脊液鼻漏者,禁止从鼻腔吸痰。

3.6 气管切开的护理 本组行气管切开49例,发生率为44.95%。及时行气管切开,保持呼吸道通畅,加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施。术后应注意以下几点:(1)严格无菌操作,做到1人1次1管插吸,凡接触气道的装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度,定时通风消毒,限制探视,防止感染。(2)吸痰管的粗、细要适宜,吸痰动作应轻柔,避免损伤气道黏膜而出血。(3)保持套管通畅,及时彻底为患者吸痰,每次不超过15s,吸痰后听诊肺部评价效果,同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。(4)保持气道湿化,湿化液为0.45%盐水加糜蛋白酶,必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素,用微量泵控制持续气道内滴入湿化液 6～8ml/h,可达到湿化、稀释痰液,局部预防、治疗感染的目的[6]。本组患者均采用此法并配合雾化吸入对气道进行湿化取得满意效果。

3.7 亚低温治疗的护理 亚低温治疗可以降低脑耗氧量和改善脑代谢,增加脑对缺氧的耐受力,降低脑损伤的炎症反应,减少水肿和保护酶系统。一般体温降低1℃,脑代谢下降6.7%,颅内压降低5.5%[7]。重型颅脑损伤患者常有高热,体温高达40～41℃,可予控温仪降温并配合冬眠合剂应用。在治疗中注意做到早、低、长、稳、缓,早:争取在脑水肿高峰期之前实施;低:适宜低温,头部温度 28℃,肛温 33～34℃;长:低温维持时间须至病情稳定,神经功能开始恢复,出现听觉反应为止,一般5～7d;稳:降温过程平稳,不能忽高忽低;缓:复温要缓慢,逐渐恢复,不宜过快,应保持24h体温上升1～2℃为宜。同时,每30min观察降温毯与皮肤接触面的颜色,并每小时更换身体与降温毯的接触面,防止皮肤受损。

3.8 胃肠道护理 重型颅脑损伤患者常因丘脑下部、脑干受损,引起植物神经功能障碍,导致胃黏膜糜烂、溃疡而出现消化道出血[8]。消化道出血是重型颅脑伤死亡原因之一。同时,因重型颅脑损伤均有不同程度缺氧,导致胃肠道黏膜缺氧水肿,影响胃肠道正常消化功能。因此,对消化系统的监护主要是观察和防止胃肠道出血及腹泻。本组采用西咪替丁0.6～1.0g/d或奥美拉唑40mg/d静脉滴入预防消化道出血,6例并发胃肠道出血的患者经加用止血药后治愈。11例患者出现腹泻经应用收敛止泻药治愈。

3.9 营养供给 重型颅脑损伤后由于创伤、高热机体能量消耗增加,物质分解代谢增加,糖、脂肪、蛋白质消耗,而发生负氮平衡,引起患者免疫功能降低,感染率增加,并且影响脑损伤神经元的修复和功能代偿,伤后营养不足,也可增加颅脑伤的病死率和病残率[9]。所以营养供给是颅脑损伤后的重要治疗方法之一。本组采用胃肠外和胃肠内联合营养,胃肠外营养是静脉滴入复方氨基酸 250～500ml/d,脂肪乳250ml/d。胃肠内营养开始的指标是肠鸣音恢复。

3.10 管道的护理 重型颅脑损伤患者多集输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身,除保持管道通畅,注意观察引流液的量、颜色、性质,严格无菌操作,预防继发感染外,还应加强对躁动患者的保护性制动管理,以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。

3.11 其他护理 重型颅脑损伤患者要注意预防口腔炎、褥疮、尿路感染、肺部感染及关节僵硬等多种并发症,特别是肢体功能障碍者要给予肢体按摩并可配合理疗、针刺等措施,促使功能恢复。对失语者要积极进行语言训练,提高患者的思维能力,同时注意加强心理护理,鼓励患者面对现实,消除对脑损伤的恐惧,树立争取完全康复的信心。由于笔者加强了基础护理,患者在住院期间无1例护理并发症发生。

总之,重型颅脑损伤具有脑伤重、病情复杂、变化快的特点。因此在救治过程中,观察病情既要观察整体,又要注意重点,在观察中做到认真、耐心、细致,并做好记录。严密细致地观察病情变化、全方面地精心护理、高度的责任心是确保护理质量、护理安全、减少并发症、降低死亡率、提高治愈率的关键。

1 耿莉华,宋雁宾.实用创伤护理手册〔M〕.北京:科学技术文献出版社,2003:36.

2 孙桂玲,周丽君.164例重型颅脑外伤的观察和护理〔J〕.河南外科学杂志,2005,11(3):103-104.

3 王总诚.神经外科学〔M〕.武汉:湖北科技出版社,1998:284.

4 马慧.重型颅脑损伤的观察与护理〔J〕.现代医药卫生,2007,23(23):3595-3596.

5 郑丰任,袁军.重型颅脑损伤呼吸功能监测的意义〔J〕.中国神经精神疾病杂志,1999,25(6):324-326.

6 史瑰慈.气管切开患者气道管理的探讨〔J〕.中国中医急诊,2006,25(10):1174-1175.

7 卫旭青,裴俊霞.重型颅脑损伤患者专科护理体会〔J〕.实用医技杂志,2006,13(4):619-620.

8 向世琼,李胜惠.重型颅脑损伤病人管饲膳食的护理体会〔J〕.实用护理杂志,2000,16(2):44-45.

9 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治〔M〕.北京:人民卫生出版社,1999:110.