对221例妇科腹腔镜手术的麻醉处理的临床分析

鲁靖

(湖南省怀化市第三人民医院麻醉科 湖南怀化 418000)

近几年,随着妇科腹腔镜手术的日趋成熟,该手术已能满足相当一部分妇科手术的需求,尤其该手术具有对患者创伤小、出血少、恢复快等优点,因而较易为患者所接受[1]。本文就静脉全身麻醉与全麻复合硬外221例妇科腹腔镜手术进行比较观察,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期腹腔镜妇科手术221例,年龄16～60岁,体重40～80kg,其中宫外孕76例,子宫内膜异位症25例,卵巢囊肿及畸胎瘤35例,子宫肌瘤84例,急性盆腔炎1例。分为2组:A组:116例,丙泊酚静脉复合麻醉;B组:105例,丙泊酚静脉麻醉加硬膜外阻滞麻醉。

1.2 麻醉方法

A组:全麻组,常规阿托品0.5mg,芬太尼5μg/kg,阿曲库铵0.4～0.6mg/kg,丙泊酚2mg/kg,咪达唑仑0.05mg/kg,诱导插管。机械控制呼吸频率14次/min,吸呼比(I∶E＝1∶2),潮气量10mL/kg,泵注丙泊酚6～9mg/(kg·h)HH,30～40min间断静脉注射阿曲库铵0.25mg/kg,芬太尼0.05～0.1mg,维持麻醉。二氧化碳气腹压力维持在1.86～2.67Kpa。B组:采用16号穿刺针,T11～12穿刺置管,穿刺成功后先用2%利多卡因5mL试验量注入,无静脉全麻复合硬膜外阻滞组,0.75%布吡卡因注入,平面可靠后进行全麻诱导插管。诱导用药,阿托品0.5mg,芬太尼2.5μg/kg,阿曲库铵0.3～0.4mg／kg,丙泊酚1～1.5mg/kg,咪达唑仑0.04mg/kg;术中间断注入罗哌卡因3～5mL,间隔40～60min静注阿曲库铵0.1～0.15mg/kg,60min芬太尼0.05mg,泵注丙泊酚2～4mg/(kg·h)维持,机械通气参数同A组。2组于放气腹时停药,患者吞咽反射恢复,呼之睁眼,拔除气管导管。

1.3 观察指标

痛觉阻滞平面麻醉及气腹前后不同时间平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、术中疼痛及牵拉反应、术后清醒时间、拔管时间、术中知晓(痛感)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组病例年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉与气腹前后MAP、HR变化,详见表1。A组PETCO2、SPO2气腹后均增加,B组变PETCO2、SPO2均增加,见表2。术后清醒及拔管时间,B组明显快于A组;术中痛觉知晓,组间差异有显著意义(P＜0.01),见表3。

表1 2组病例麻醉前后心率、血压变化(±s)

表1 2组病例麻醉前后心率、血压变化(±s)

注:与麻醉前比较,*P<0.05,#P<0.01;组间比较,▲P<0.05,△P<0.01

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表2 2组病例麻醉前后SPO2 PETCO2变化(±s)

表2 2组病例麻醉前后SPO2 PETCO2变化(±s)

注:与麻醉前比较,*P<0.05,#P<0.01;组间比较,△P<0.05,▲P<0.01

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表3 2组病例术后恢复及术中知晓情况(±s)

表3 2组病例术后恢复及术中知晓情况(±s)

注:组间比较,*P<0.01

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3 讨论

腹腔镜手术麻醉对患者的影响除了麻醉药物本身的作用外,就是二氧化碳气腹和头低脚高位的特殊体位。二者均对呼吸功能和循环功能造成不同程度的影响［1～2］。对呼吸功能的影响,主要是腹腔压力的增加导致膈肌上抬,胸腔内压升高,功能残气量降低,胸肺顺应性降低,气道阻力增加;经腹膜吸收的二氧化碳增加、通气血流比例失调及生理死腔增加等,易造成高碳酸血症;当心输量降低时,如果伴有心肺功能低下,可影响动脉氧合。

对循环功能的影响,麻醉、腹内压增加、手术、腹膜及膈肌刺激机体应激性增强、二氧化碳的中枢及交感兴奋作用、体位改变等均可影响血流动力学的稳定,心输量变化、心律失常等,在老年、肥胖及心血管疾病者则影响较大,风险增加。

所以如何选则麻醉和麻醉处理减少对患者的生理干扰和并发症,保证手术安全平稳,至关重要。全身麻醉在妇科腹腔镜手术中应用比较普遍,但是静脉全身麻醉深度的掌握和并发症的预防既是个客观问题又是个经验问题。在腹腔镜手术临床麻醉中,要求全麻术后苏醒不但要快、并发症少,而且术中还要平稳、肌松和镇痛效果要好,术中无知晓。我们体会如果前者做得很好,后者就难以完全满足,而满足了后者,则术后苏醒就未必及时,术后监护、管理难度就要增大。A组为纯静脉全身麻醉,丙泊酚常规量诱导和维持。麻醉后心率和平均动脉压明显增加,常规剂量的全麻和镇痛药,并不能完全抑制气管插管、二氧化碳气腹、二氧化碳吸收及手术刺激所导致的机体应激性反应增强,肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高等内环境变化所致循环功能改变［3］,术中痛感知晓的发生率也明显高于复合麻醉组。全麻的作用主要在于抑制大脑皮质边缘系数和下丘脑向皮质边缘系统的投射经路,对于阻断手术区域的交感性反射引起的伤害性刺激不如椎管内阻滞。由于二氧化碳的吸收,麻醉与气腹后二氧化碳分压较麻醉前有所增加,但仅仅处于于正常值的高限,说明全麻机械控制呼吸,气腹过程中,二氧化碳分压是可以控制的,未必发生高碳酸血症。但放气腹后10min,二氧化碳分压的明显升高,临床中容易被忽视,因这个时间处于拔管前后的麻醉恢复期。

分析此时升高的原因:(1)放气腹后被压迫的腹腔小静脉和毛细血管突然开放,血流量增加,大量吸收腹腔残留的二氧化碳;(2)全麻恢复期,全麻药对呼吸的延缓抑制作用及机械通气解除后通气量不足,二氧化碳排出受限;(3)气腹中经腹膜吸收的二氧化碳,部分由肺排出,部分贮存在骨骼肌和骨等组织内,术后大量释放。因此要防止术毕发生高碳酸血症。

B组将全麻与硬膜外阻滞技术复合使用,扬长避短,其互补后的协同作用表现较强[4]。我们体会,大概需正常全麻组1/2～2/3的全麻药量即能满足手术要求。另外,由于两者的联合应用能显著抑制应激反应、改善糖代谢,降低围术期胰岛素抵抗即应激性糖尿病的发生率,减轻高胰岛素、高血糖及胰高血糖素对机体的影响,有利于伤口愈合和身体恢复[5]。当然,该组麻醉仍有术中血压降低,心率却相对稳定。这与硬外阻滞的血管扩张作用、交感反射被抑制及全麻作用等综合因素相关。可通过减缓硬外腔注药速度、减少局麻药用量来控制阻滞平面;麻醉诱导前后快速输注平衡盐液500～1000mL等处理。采用长效布吡卡因,阻滞效果可靠,肌肉松弛好。既是遇阻滞不完善,通过全麻药及肌松药可弥补。术后苏醒迅速,拔管早,明显快于单纯全麻组。苏醒后情绪稳定,疼痛出现时间晚,对术中疼痛知晓的发生率最低3.8%。本组病例均通过硬膜外腔安装止痛泵进行术后止痛,止痛效果好,对意识基本无影响。至于术毕放气腹后的二氧化碳分压急剧升高,原理同单纯全麻。我们认为,术毕无论是机械控制呼吸还是手控呼吸,均应保持足够的通气量,避免靠低氧和高二氧化碳环境刺激中枢促醒;拔管不宜过早,待完全清醒、呼吸肌力恢复正常再拔。

综上所述,全麻复合硬外用于妇科腹腔镜手术麻醉,麻醉过程相对平稳,对患者生理影响小,镇痛效果可靠,术后苏醒快;全麻药用量小,麻醉费用低。非常适合腹腔镜妇科手术麻醉。

[1]李士通.内镜手术麻醉[M].庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1360～1378.

[2]郁庆,张晓庆.60岁以上患者上腹部气腹腔镜对呼吸循环功能的影响的[J].临床麻醉学杂志,2009,25(8):661～663.

[3]许靖.全麻联合硬膜外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(11):932～933.

[4]徐丽颖,缪长虹,葛圣金,等.妇科手术病人不同麻醉方法绩效的比较[J].中华麻醉学杂志,2008,28(11):984～986.

[5]姜万维,王庆辉,张乙,等.全麻复合硬膜外麻醉行直肠癌根治术对胰岛素抵抗的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25(8):720～721.