免疫吸附血液灌流治疗重症药疹临床观察

杨胜 张冬惠 王绍谦 葛艳萍 李超 张伟

免疫吸附血液灌流治疗重症药疹临床观察

杨胜 张冬惠 王绍谦 葛艳萍 李超 张伟

目的 探讨免疫吸附血液灌流治疗重症药疹的临床疗效及安全性。方法 将54例重症药疹患者,随机分为治疗组25例，对照组29例。2组均给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予免疫吸附血液灌流治疗。治疗期间分别观察全身皮疹状况改善程度，退热时间、皮疹开始收敛时间、总住院时间，激素使用及转归情况，进行临床疗效评价并行对比分析。结果 在治疗7天全身皮疹状况改善程度分别为治疗组总显效率为80.00%，对照组为51.72%，2组间差异有统计学意义(x2=4.71，P＜0.01)。观察退热时间、皮疹开始收敛时间以及总住院时间，2组间差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组激素累计总用量及激素使用时间与对照组比较均明显差异（P＜0.001）；对照组感染并脓毒症19例(65.51%)，治疗组7例(28.00%)，两组间差异有统计学意义(x2=7.57,P＜0.01）；对照组死亡7例(24.13%)，治疗组死亡2例(8.00%) (x2=3.90，0.01＜P＜0.05)。结论 免疫吸附血液灌流治疗重症药疹，临床疗可靠，改善患者预后，值得推广应用。

免疫吸附治疗；重症药疹；脓毒症

药疹是药物不良反应中最常见的表现形式。重症药疹是指皮损广泛并伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹。临床上重症药疹包括重症多形红斑型(Stcven-Johnson syndrome，SJS)、中毒性表皮坏死松解型(toxicepidermal necrolysis，TEN)和剥脱性皮炎型(exfolialivedermatitis，ED)3种类型。重症药疹发病急、病情重，大多伴有内脏损害及全身性炎性反应，常合并感染，并发脓毒症，严重者并发多脏器功能障碍，是死亡率较高的皮肤病之一[1]。现将2006年1月～2010年12有25例重症药疹患者，经家属同意后采用免疫吸附血液灌流治疗，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入选患者共54例，男23例，女31例；年龄14～65岁，平均42.65岁。依据致敏药物进行分类[2]：其中抗生素致敏18例(青霉素类12例，头孢菌素类5例，克林霉素1例)；解热镇痛药致敏14例(安乃近9例，对乙酰氨基酚5例)；抗癫痫药致敏12例(卡马西平4例，苯妥英钠5例，丙戊酸钠3例)；抗痛风药(别嘌呤醇)致敏7例，不明致敏药物种类3例。按药疹分型为[2]：其中SJS组33例，TEN组12例，ED组9例。有14例合并有较严重的基础病，分别是糖尿病、高血压病、肝硬化、癫痫、高尿酸血症／痛风、脑血管疾病、肾功能不全等。随机分2组，患者的年龄、性别、危险因素，病情严重程度、病程及重症药疹分型方面比较差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

常规治疗在停用致敏药物的基础上，使用皮质激素(激素)治疗(相当于泼尼松1mg／kg·d)，结合抗组胺治疗；在病情稳定后激素减量及改换强的松口服；并辅以局部用药，合并器官功能不全者给予器官功能支持及对症治疗。对照组：如3天后仍新起水疱或新起较多皮疹，加大激素量至相当于泼尼松2mg／kg·d。治疗组：常规治疗的基础上，使用HA280一次性血液灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司，产品标准号：YY0464-2003）单泵体外循环全血液灌流治疗[3-4]。血液灌流操作方法：把灌流器垂直固定在支架上，高低相当于患者心脏水平，动脉端向下，接通动、静脉管道。首先用5%葡萄糖注射液500ml灌注灌流器和管道，准备2000ml生理盐水，加50～l00mg肝素。把动脉管道与肝素生理盐水连通，开动血泵，约50ml／min，后调至200～300ml／min。在整个冲洗过程中，均应轻轻敲打灌流器，帮助空气完全排出。同时可在静脉管道上用止血钳反复钳夹，以增大液体阻力，使盐水在灌流器内分布更均匀，使吸附剂尽量吸湿膨胀。深静脉穿刺成功后，把动脉管道连接到动脉端，开动血泵，血流量调到50～l00ml／min，血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与静脉端连接。若患者生命体征稳定，可慢慢调大血流量至150～250ml／min，持续2～3小时结束。灌流开始后，立即推注首剂肝素，一般按0.5～1.0mg／kg计算，动端肝素泵泵入，输入肝素l0～15mg／h（因个体差异，肝素量视患者凝血功能调整）。灌流结束时可用鱼精蛋白中和肝素，剂量按1：1计算，缓慢静脉推注。灌流结束后，需采用空气回血法将血液驱回患者体内。根据不同患者的病情，每日1次或隔日1次进行血液灌流，连续灌流3～5次。

1.3 疗效判定标准

治疗7天后根据皮疹状况改善程度比较。显效：无新起皮疹，皮疹全部消退或原有糜烂面干燥结痂；有效：为有个别新起皮疹，原有皮疹消退≥50%或原有糜烂面基本干燥；无效：新疹不断发生，或皮疹消退＜50%。显效病例数加上有效病例数占全部病例数比率为总有效率。治疗期间分别观察包括退热时间，皮疹开始收敛时间，激素使用时间，住院期间激素累积剂量，以及总住院时间，转归情况。住院期间激素累积剂量以泼尼松的剂量为计算基础，等效剂量换算公式为：5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙=0.75mg地塞米松=20 mg氢化可的松[5-6]。

1.4 观察指标

①治疗前后查血尿常规、肝肾功能，密切监测凝血功能。②观察治疗后的不良反应。有出、凝血功能严重障碍或血小板低于70×109/L,停用免疫吸附血液灌流治疗。

1.5 统计方法

应用SPSS13.00软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异显著性的检验标准。

2 结果

2.1 重症药疹患者治疗7天后，观察全身皮疹状况改善程度并行疗效对比见表1。

表1 2组治疗7天后皮疹状况改善程度疗效对比（例，%）

2.2 治疗期间分别观察退热时间，皮疹开始收敛时间,以及总住院时间并进行对比见表2。

表2 两组治期间疗效观察指标对比 [d(±s）]

表2 两组治期间疗效观察指标对比 [d(±s）]

注：与对照组比较aP＜0.005，与对照组比较bP＜0.001，与对照组比较cP＜0.001

组别 例数 退热时间 皮疹开始收敛时间 总住院时间治疗组 25 2.68±2.16a 4.38±1.95b 18.57±9.19c对照组 29 5.16±3.45 8.69±3.16 30.95±11.46 t 3.1055 6.2840 4.3311 P＜0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.3 重症药疹激素治疗使用情况对比分析（以泼尼松使用量进行计算）见表3。

表3 重症药疹激素治疗使用情况对比分析（±s）

表3 重症药疹激素治疗使用情况对比分析（±s）

注：与对照组比较aP＜0.001，与对照组比较bP＜0.001

例数 激素累计总用量（mg） 激素使用时间(天)治疗组 25 356.60±86.90a 12.57±6.15b对照组 29 486.60±156.90 21.56±10.29 t 3.6815 3.8171 P＜0.001 ＜0.001

2.4 重症药疹患者转归情况

对照组感染并脓毒症19例(65.51%)；治疗组感染并脓毒症7例(28.00%)(x2=7.57,P＜0.01)；对照组多器官功能衰竭死亡7例(24.13%),治疗组死亡2例(8.00%)(x2=3.90,0.01＜P＜0.05)。

2.5 不良反应

25例次临床试验治疗过程中，有1例患者因血小板下降中途停用，有3例患者在灌流期间出现恶心、呕吐、血压轻度下降，给予内科对症治疗后症状缓解，其他患者在整个灌流期间均能耐受，治疗过程顺利，无中途退。

3 讨论

重症药疹是药物反应的极端严重型，发病急，症状重，大多伴有内脏损害及全身中毒症状，死亡率高达20%～25%，是皮肤科死亡率最高的病种之一。故诊治不当和抢救不及时则极易导致患者病情持续而急剧加重。迅速脱离可疑致敏药物、抑制疾病的免疫反应、防止免疫性损伤是治疗这一类疾病的关键。既往治疗重症药疹多依赖激素，而一些患者如肝损害严重者或有糖尿病、高血压病史的患者大剂量使用激素后极易引起其他严重不良反应。因此重症药疹的非激素治疗已经越来越重要[7]。免疫吸附(immunoadsorption IA)疗法是近十几年发展起来的一种血液净化技术，它将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合，制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性或特异性地清除患者血液中内源性致病因子，从而达到净化血液、缓解病情的目。血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法[8]。所使用HA280一次性血液灌流器，其免疫吸附剂具有特异性结合抗原抗体复合物的功能，在血液灌流中患者血液流经免疫吸附剂时，其体内所致敏物质——抗原抗体复合物被吸附而清除，并能清除各种淋巴因子及炎症因子内源性和外源性毒物等，阻断抗原抗体反应和各种炎性反应，从而解除或减轻对患者的致病作用[9]。我们及时应用免疫吸附血液灌流治疗，赢得有利的时机,使重症药疹的成功抢救成为可能。其结果表明，重症药疹患者在治疗7天后全身皮疹状况改善程度对比，治疗组总有效率80.00%，对照组51.72%，（P＜0.001），免疫吸附血液灌流治疗重症药疹治疗组疗效优于对照组；从控制病情的角度(退热、皮疹收敛时间等)，还是从患者的住院时间，治疗组均明显少于对照组，两组间差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.001)。不仅可以迅速控制病情，而且可以减低糖皮质激素大剂量长期使用的风险，治疗组激素累计总用量及激素使用时间与对照组比较均有明显差异（P＜0.01）。如果按既往方案，单独选择糖皮质激素，不仅疗效不一定得到保证，而且出现激素副作用的可能性较大，尤其对合并有较严重的基础病的重症药疹患者，治疗较为棘手，易出现消化道溃疡等严重并发症，且机体免疫力下降，往往继发各种感染，并发脓毒症，多器官功能衰竭死亡[10]。对54例患者并发症及转归情况观察，照组感染并脓毒症19例(65.51%)，治疗组感染并脓毒症7例(28.00%)，差异显著意义（P＜0.01）；对照组多器官功能衰竭死亡7例(24.13%)，治疗组死亡2例(8.00%)，有明显差异，（0.01＜P＜0.05)。综上所述，免疫吸附血液灌流治疗重症药疹能及时清除体内所致敏物质——抗原抗体免疫复合物，并能清除各种炎性因子，解除或减轻对患者的致病作用，明显减少激素使用量及使用时间，改善患者预后，临床疗效治疗安全可靠，值得推广的治疗方法。

[1] 史玉玲，卫威.重症药疹的临床特点及预后分析[J].现代医学,2008,36(6):435-436.

[2] 黄慧嫦.重症药疹26例临床特点及激素治疗研究[J].实用医学杂志,2008，24(10):1793-1794.

[3] 李明,胡海蓉,冯玉明,等.血浆置换联合DNA免疫吸附血液灌流治疗难治性系统性红斑狼疮[J].中国危重病急救医学,2005,17(12):739.

[4] 汤颖,娄探奇,陈珠等.应用DNA280免疫吸附器治疗30例系统性红斑狼疮患者的临床观察[J].全国中西医结合强直性脊柱炎专题研讨会论文汇编,2007:260-263.

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[8] 刘春雅,刘敏.血液灌流抢救重症急性中毒的临床观察[J].当代医学,2008（139）：80-81.

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[10] 黎兆军,樊翌明,吴志华.皮肤病住院死亡患者58例回顾性分析[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(12):728-729.

Objective To observe the clinical application and effect of immunoadsorption in patients with severe drug eruption. Methods 54patie0nts with severe drug eruption were randomly divided into two groups, treatment group(n=25) and control group(n=29),The treat group not only be treated by general treatment as the comparison group but also treated by immunoadsorption one time a day or one time two days , continuous 3-5 times as a course.The main clinical indexes during the course of the treatment include improvement degree of drug eruption. defervescence time,effective time,total hospital stay,total dosage of glucocorticoid and Prognosis. Then compare and analyze the main clinical indexes between two groups. Results After 7days of treatment, the total effi ciency rate of treatment group was 84%,while the control group was 51.72%, the differences between the two groups were signifi cant (x2=4.71,P＜0.01).The main clinical indexes including defervescence time,effective time,total hospital stay between two groups were signifi cantly different(P＜0.05 or P＜0.01);The difference of total dosage of glucocorticoid and total time between two groups were signifi cant（P＜0.001); the occurrence of superinfection and septic,mortality decreased obviouslyin treatment group(P＜0.01 or P＜0.05). There was no severe adverse effect in the course of treatment.Conclusion Patients with Severe Drug Eruption

treatment of immunoadsorption have better clinical effective and there was better safety, can Improve the prognosis of the patients .It is worthy of promotion.

Immunoadsorption Therapy; Severe Drug Eruption; Septic

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.066

475002 河南开封市第二人民医院EICU（杨胜 张冬惠 王绍谦 葛艳萍 李超 张伟）