支气管袖式肺叶切除术

张国良

北京大学人民医院胸外科，北京 100044

自1933年Evarts A.Graham应用左全肺切除术治疗肺癌获得成功之后全肺切除术已成了肺癌手术治疗的经典术式。1942年Blades&Kent应用肺门解剖法作了下肺叶切除术、1943年Huber&Jackson也应用肺门解剖法作了上肺叶切除术治疗肺癌。20世纪50年代初 Churchill报道和收集的临床资料表明肺叶切除术（lobectomy）治疗肺癌的手术死亡率和术后并发症均明显低于全肺切除术（pneumonectomy），在术后复发和长期生存方面也不差于全肺切除术。肺叶切除术的一个明显的优势是为患者保留了本来就没有患病的肺叶，其术后肺功能明显优于全肺切除术。基于上述医疗实践，人们领悟到肺癌手术的目的应该是彻底切除肺部原发癌瘤病灶和局部转移淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。这一概念减少了采用全肺切除术治疗肺癌的比例。

对于发生于总支气管的良性肿瘤，以往均需作全肺切除术，1947年Clement Price Thomas在伦敦首先采用支气管袖式切除术治疗支气管腺瘤。

对于累及叶支气管起始部或总支气管的中心型肺癌，以往均作全肺切除术。1952年Allison首先为肺癌患者进行了支气管袖式肺叶切除术。20世纪50年代后期Paulson, Price Thomas, Metras分别在不同地区开展了支气管袖式加肺叶的整块切除术治疗肺癌，并取得了满意的临床效果，从而进一步减少了采用全肺切除术治疗肺癌的比例。

支气管袖式肺叶切除术现已相当成熟，支气管袖式肺叶切除术加纵隔淋巴结系统清除术已被公认为肺癌根治术的标准术式之一（图1，2）。术后5年生存率为：Ⅰ期63%，Ⅱ期37%，Ⅲ期21%，与常规肺叶切除术后结果相近。

支气管袖式肺叶切除术的常见并发症是支气管吻合口漏和吻合口狭窄。这两个并发症所引起的继发损害有：气胸、脓胸、吻合口肉芽肿、细支气管扩张、咯血、肺不张、肺感染、肺功能丧失等。

图1 金XX，女，76岁，右上肺鳞癌，肿瘤位于右上肺近肺门处，瘤体侵入主支气管，作右上肺叶及3.6 cm长的总支气管（含全部肿瘤的整块切除,右总支气管的上切线为隆突下第1～2气管软骨环

图2 同上患者，右上肺叶加一段总支气管整块切除的标本，袖状切除的一节段总支气管长3.6 cm,总支气管的下切线在中叶开口上方，即中间支气管上

1 总支气管侧壁楔形切除成形术

1.1 适应证

总支气管管壁内基底部较小的良性或低度恶性肿瘤，如错构瘤、类癌等。单纯的支气管侧壁楔形切除术是先将有病变的总支气管侧壁做楔形切除，然后重新缝合，又称总支气管成形术。

1.2 手术方法

1.2.1 体位、切口和麻醉 根据肿瘤的部位而确定体位，取左或右侧卧位；做病变同侧的后外侧切口；全麻，双腔插管，插入非手术侧。

1.2.2 手术步骤 （1）右侧总支气管容易显露，在奇静脉弓下方打开后纵隔膜，清除奇食窝淋巴结后，即可见到右总支气管，再清除隆突下淋巴结，即可使右总支气管完全游离显露。左侧总支气管显露困难，必需先将主动脉弓掀起，即要切断2～3支肋间血管，并打开主动脉弓上、下缘的胸膜及降主动脉左、右缘的胸膜，分离主动脉弓后的疏松结缔组织，然后穿纱布提吊则能使主动脉弓自由活动。将掀起的主动脉弓拉向前下方，再将食管拉开向后方，则使左总支气管得到良好显露。（2）倘若麻醉医师未能将气管插管插入非手术侧总支气管，或仅作单腔气管插管时，在作支气管壁的楔形切除前最好先在肿瘤上方，即在总支气管起始部安置两根丝线纵横穿越支气管管腔，预置的这两根线在支气管腔内像鱼网一样可以阻挡脱落的肿瘤坠入对侧总支气管腔内，从而可避免发生极度悲伤的结局。（3）根据术前纤维支气管镜和CT定位资料或术中在细支气管镜引导下作支气管壁的楔形切除，然后予以对合缝合，外周包盖胸膜瓣（图 3）。

图3 总支气管侧壁楔形切除成形术

2 总支气管袖式切除吻合术

2.1 适应证

总支气管内基底部较大的良性或低度恶性肿瘤，肺叶内无肿瘤侵及者，或是支气管的良性狭窄。总支气管袖式切除吻合术是将一小段总支气管作袖式切除，然后作总支气管与叶支气管的端端吻合。

2.2 手术方法

2.2.1 体位、切口和麻醉 同上。

2.2.2 手术步骤 （1）右总支气管病变时，显露右侧总支气管。左侧总支气管病变时显露左总支气管。（2）倘若麻醉医师未能将气管插管插入非手术侧总支气管，或仅作单腔气管插管时，在作支气管壁切开时要警惕肿瘤破碎、脱落、坠入对侧总支气管腔内，引起窒息的惨局。（3）根据术前纤维支气管镜和CT定位资料或术中在细支气管镜引导下，在病变上缘1个气管软骨环作支气管壁的环形切开，然后在直视下纵形切开总支气管直至肿瘤下缘1个气管软骨环，改为环形切口，将上下断端予以对合缝合，外周包盖胸膜瓣，完成袖式吻合（图4）。

图4 总支气管袖式切除端端吻合术

3 支气管袖式右肺上叶切除术

3.1 适应证及其切除范围

支气管袖式右肺上叶切除术简称袖式右肺上叶切除术，是最典型的标准型袖式肺叶切除术，适用于累及右肺上叶支气管起始部或右总支气管的中心型肺癌的姑息性或根治性切除术。其切除范围是：行右肺上叶连同一段右总支气管的整块切除，将右肺中间支气管与右主支气管吻合（图5）。若为肺癌根治术则须加行纵隔淋巴结清扫术。袖式右肺上叶切除术在袖式肺切除术中占有最大比率。

3.2 手术方法

3.2.1 体位、切口和麻醉 左侧卧位，经右第五肋间后外侧切口进胸。全麻，双腔插管，插入非手术侧。

3.2.2 手术步骤 （1）分离肺的粘连切断右下肺韧带，向上游离右肺下叶直到肺下静脉，以求松解。切断和缝扎奇静脉。于肺门前方、膈神经的后方，纵向切开纵隔胸膜，显露右肺上叶静脉，给予结扎、切断、缝扎，然后处理右肺上叶动脉第一支、第二支，解剖肺斜裂，处理右肺上叶动脉第三支（后升支）。继而解剖肺根后方，纵向切开后纵隔胸膜，显露并清除奇食窝和隆突下淋巴结，暴露右主支气管，向上显露主气管的右下部，肿瘤上缘即在右主支气管起始部。（2）在肺下韧带上方显露下叶支气管和右中间支气管，用粗丝线牵引。根据术前纤维支气管镜和CT定位资料或有术中细支气管镜引导作好支气管壁上、下环形切断的切线计划。（3）右总支气管袖式和右肺上叶整块切除：右肺暂停通气，按预计切线先切断右总支气管上环，再切断支气管下环（切断时要防止损伤支气管前方的肺动脉），把右肺上叶及一段右主支气管一并切除。修剪右主支气管的上下切缘（可送冰冻切片以确定上下残端无肿瘤残留），总支气管口径可能稍大于中间支气管口径（图5）。（4）等待支气管上、下切缘冰冻切片的病理回报时可做系统纵隔淋巴结清扫。（5）病理回报阴性后，做右总支气管与右中间支气管端端吻合：先要摆正右中间支气管的方向，使其顺从右总支气管，而不发生纵向的扭曲，膜部对膜部，先以小圆针细丝线或4/0 Dexon线作吻合口手术野后壁的间断对合缝合，边缝边结扎（针距2～3 mm，吃针1～2气管软骨环，吃针眼不能放在一条直线上），然后放置吻合口手术野前壁缝线，最后再一起打结，吻合完成后，中间支气管残端可能稍稍套入右总支气管腔内，口径稍大的右总支气管断端对口径较小的中间支气管残端有一定的扩张作用（图5）。（6）支气管吻合口用温盐水做漏气试验，若无漏气，外层包盖胸膜瓣。胸腔顶部和底部各放一根引流管，关胸。

图5 支气管袖式右肺上叶切除术

4 袖式右肺中、下叶切除术

4.1 适应证

右肺下叶肺癌向上累及中叶支气管开口和中间支气管以及部分上叶支气管开口。

4.2 手术方法及其切除范围

行右肺中、下叶并中间支气管和部分上叶开口、部分总支气管整块切除。将右上叶支气管与主支气管起始部残桩作端端吻合（图6），即右上支气管重植，属标准型袖式肺叶切除术。右上叶支气管的口径明显小于总支气管残桩的口径，匀称的间断缝合可使上叶支气管套入总支气管，并得到总支气管壁的牵拉而扩张。

图6 袖式右肺中、下叶切除术将右上叶支气管重植于主支气管起始部残桩，作端端吻合

5 袖式左肺上叶切除术

5.1 适应证及其切除范围

左肺上叶中心型肺癌累及叶支气管开口和总支气管。需行左肺上叶和一段总支气管的整块切除。

5.2 手术方法

将左下叶支气管与总支气管起始部残桩作端端吻合（图7），也属标准型袖式肺叶切除术。左下叶支气管的口径小于总支气管残桩的口径，匀称的间断缝合可使下叶支气管套入总支气管，并得到总支气管的牵拉而扩张。手术有一定难度，主要是主动脉弓阻碍视野，必要时需按总支气管壁的楔形切除术所介绍的操作方法，先将主动脉弓掀起，拉向前下方，再将食管拉开向后方，则可使左总支气管得到能良好显露。

图7 袖式左肺上叶切除术

6 袖式左肺下叶切除术

6.1 适应证及其切除范围

左肺下叶中心型肺癌向上累及总支气管，需沿图8所示的切割线将左下肺叶、上叶开口和一小段总支气管做整块切除，整块切除后作左上支气管重植 。

6.2 手术方法

切除标本后作左上叶支气管与总支气管起始部残桩作端端吻合（图8）。属标准型袖式肺叶切除术，手术的难度在于左肺动脉干阻碍气管吻合的视野，必须在左肺动脉起始处，相当于导管韧带水平，暂时阻断肺动脉干，使肺动脉干塌陷，如果左总支气管残桩不太短的话，气管吻合是可顺利完成的。左上叶支气管的口径可能略小于总支气管的口径，匀称的间断缝合可使下叶支气管套入总支气管，并得到总支气管的牵拉而扩张。）

图8 袖式左肺下叶切除术

7 袖状右肺上、中叶切除术

7.1 适应证及其切除范围

支气管肿瘤累及右上、中叶支气管开口。行右肺上、中叶联合的整块切除，甚至同时切除下叶的背段，将右下叶支气管或者是右下叶的四个基底段与右主支气管根部作端端吻合（图9），属广泛型袖式肺叶切除术，比标准型袖式肺叶切除术有大得多的风险。最大的风险就是支气管吻合口瘘的发生。

图9 右侧广泛型支气管袖式切除术

7.2 手术方法

7.2.1 体位、切口和麻醉 左侧卧位，经右胸第五肋间后外侧切口进胸。全麻，双腔插管，插入非手术侧。

7.2.2 手术步骤基本方法 其与袖状右肺上叶切除术类似。其特点是：（1）必须在心包内游离、松解肺血管，以减低支气管吻合口的张力；（2）需将下叶支气管及右肺下叶向上翻转，才能与右主支气管吻合。但有张力时可造成下肺静脉回流不畅，右肺下叶向上翻转要避免下肺静脉入口处发生成角或扭曲。

7.2.3 预防发生支气管吻合口瘘的主要手术措施 （1）分离肺韧带，打开心包分离、松解肺血管，使支气管吻合的两断端并拢后毫无张力，然而过度松弛以致发生弯曲会造成通气障碍；（2）避免剥光支气管外的软组织，以保证血液供应不受损伤，是支气管残端良好愈合的重要秘诀；（3）作支气管吻合时，针脚不要太密，2.5～3 mm的间距最为合适，以免阻碍吻合口縁的血液供应；（4）剔除已经暴露的气管软骨；（5）当进行肿瘤手术时，遵循上述标准是困难的，如果支气管切除边缘苍白、不出血，应该再切除一段支气管；（6）以带蒂胸膜或带蒂肋间肌瓣作支气管吻合口包绕，可以预防支气管吻合口瘘，尤其是作双袖式吻合术时，以软组织隔开支气管与血管的两个吻合口，是预防支气管、肺动脉瘘的重要措施。

8 袖式左肺上叶及下叶背段切除术

8.1 适应证及其切除范围

支气管肿瘤累及左上叶支气管开口和总支气管并浸润第六支气管软骨，需行左总支气管及舌段开口的广泛性切除，甚至同时要切除下叶的背段，将左下叶支气管或者是左下叶的四个基底段与左总支气管根部作端端吻合（图10），属广泛型袖式肺叶切除术。

8.2 手术方法

8.2.1 体位、切口和麻醉 右侧卧位，经左胸第五肋间后外侧切口进胸。全麻，双腔插管，插入非手术侧。

8.2.2 手术步骤基本方法 其与广泛型右肺上、中叶切除术类似。必须在心包内游离、松解肺血管，以减低支气管吻合口的张力，还需将下叶支气管及左肺下叶向上翻转，才能与左主支气管吻合。但有张力时可造成下肺静脉回流不畅，左肺下叶向上翻转要避免下肺静脉入口处发生成角或扭曲。必要时可将下肺静脉移位吻合于上肺静脉。

图10 广泛型袖式左肺上叶及下叶背段切除术