醒脑静联合纳络酮治疗COPDⅡ型呼吸衰竭肺性脑病疗效观察*

赵春霞 丛绍强 李国栋 王汉森

(1.枣庄市立医院，山东 枣庄 277100；2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

COPD患者出现Ⅱ型呼吸衰竭导致的肺性脑病是由于严重缺氧及二氧化碳潴留、高碳酸血症造成以中枢神经系统障碍为主要表现的一种临床综合症，预后不良，是肺心病死亡的首要原因。自2004年10月以来，我院在常规给予氧疗、抗感染、解痉平喘、祛痰、应用呼吸兴奋剂等治疗的基础上，加用醒脑静联合纳络酮治疗肺性脑病，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2004年10月至2009年10月收治的COPDⅡ型呼吸衰竭住院患者42例，全部患者在排除电解质紊乱造成的低渗性脑病、脑血管意外、感染中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、碱中毒等引起的神经、精神症状后均符合1980年全国肺源性心脏病会议修订的肺性脑病诊断标准[1]。随机分为治疗组和对照组。治疗组24例，其中男性14例，女性10例，年龄53～80岁，平均年龄66岁。对照组18例，其中男性10 例，女性8例，年龄55～78岁，平均年龄63岁。两组患者在年龄、性别、临床表现、RR、HR、MBP以及血气各项指标和意识障碍程度(采用格拉斯哥昏迷计分法GCS)等方面经统计学处理均无显著性差异。

1.2治疗方法 两组均予积极控制感染、持续低流量吸氧、解痉平喘、祛痰、保持呼吸道通畅、应用呼吸兴奋剂、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持等常规综合治疗。治疗组在此基础上加用醒脑静注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，每日1次。盐酸纳络酮注射液首剂负荷量0.8 mg加入0.9%氯化纳注射液20ml中静脉缓慢推注，以后给予盐酸纳络酮注射液0.4 mg肌肉注射，每4小时1次。疗程5天。

1.3观察方法 分别观察治疗前后患者神志状态、血压(MBP)、心率(HR)、呼吸频率(R)、监测动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和PH值等动脉血气分析指标。

1.4疗效判定标准 显效：治疗24h内患者意识转清、症状减轻；有效：治疗48h患者意识转清,症状好转；无效：治疗72h患者意识障碍无明显改善、加重或死亡。

1.5统计学处理 计量数据采用均数±标准差。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验。以P<0.05作为有统计学差异的标准。

2 结 果

2.1两组疗效比较 治疗组总有效率91.7%，对照组总有效率55.6%。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。说明治疗组疗效优于对照组。见表1。

2.2两组的血气分析结果比较 治疗前两组的RR、HR、pH值、PO2、PCO2差异无显著性(P>0.05)；两组的RR、HR、pH值、PaO2、PaCO2治疗后较治疗前均有明显改善(P<0.05)；两组治疗后的RR、pH值、PaO2、PaCO2治疗组优于对照组，比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。

2.3不良反应 两组均未发现明显的不良反应。

表1 两组临床疗效比较(n)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患者治疗前后RR、HR、MBP以及血气各项指标的比较

注：与对照组治疗前比较，#P>0.05；与同组治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

肺性脑病主要是由于肺部损害致CO2潴留及缺氧引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压，更进一步诱发或加重脑组织的损害而引起。有研究表明，在昏迷、休克等应激状态下，内源性阿片肽主要是β-内啡肽释放增加，参与了各种应激性疾病的病理、生理过程[2]。实验证明β-内啡肽为中枢性呼吸抑制剂，β-内啡肽抑制呼吸中枢，减少呼吸冲动，使呼吸动力进一步不足，导致呼吸困难，每分钟通气量下降，使低氧血症及高碳酸血症更趋严重，形成恶性循环。缺氧和二氧化碳潴留加重心、肺、脑及循环功能损害[3]。有研究表明[4]:COPD患者,尤其是合并呼吸衰竭者,由于合并感染、缺氧等因素使得内啡呔系统激活,从而使外周血浆中β-内啡呔含量升高,且与呼吸频率、潮气量、每分通气量及动脉血氧分压呈显著负相关,与动脉血二氧化碳分压呈显著的正相关,提示过多释放出的β-内啡呔可能作为一种神经递质,参与了呼吸衰竭的发生和发展过程[5]。

醒脑静是由安宫牛黄丸剂改制而成的水溶性药物，主要由麝香、冰片、栀子、郁金等药物组成，其中麝香具有通窍醒脑的功效，可兴奋呼吸中枢，并减少氧耗；冰片辛香走窜通窍，可协同麝香共同发挥作用；郁金行气活血、化痰；山栀清热解毒，诸药共用，具有醒脑开窍，解痉退热之功效。现代药理学研究证实，醒脑静注射液在治疗呼吸衰竭和促进脑清醒方面有较好疗效，具有与阿片受体拮抗剂相同的效果，具有阻断β-内啡肽的作用，兴奋呼吸中枢，增加呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、解除呼吸抑制、改善肺通气功能、缓解高碳酸血症、提高动脉血氧分压。其具体作用机理可能同醒脑静可以降低体内β-内啡呔的含量有关[6]。醒脑静注射液具有多方面作用，不仅可以直接兴奋呼吸中枢，而且还对炎症因子IL-8的释放有明显的抑制作用,通过阻断炎症因子的释放，从而阻断炎症的链式反应,达到治疗目的，是一种良好的氧自由基清除剂，可以明显提高肺性脑病患者氧自由基清除能力,从而起到保护组织细胞的作用，这种保护作用对于不耐缺氧的脑细胞尤为重要[7]。通过全身抗炎作用，抑制炎症反应和炎症介质的释放，清除自由基，并能降低应用纳络酮等呼吸兴奋剂所增加的氧消耗，促进苏醒。

纳洛酮是阿片受体拮抗剂，可直接有效地拮抗和逆转β-内啡肽介导的各种效应。纳络酮容易透过血脑屏障迅速发挥作用，产生强有力的兴奋中枢作用，阻断β-内啡肽所致呼吸抑制的病理过程，改善低氧血症及高碳酸血症，改善脑缺氧和二氧化碳潴留，促进意识恢复。可改善大脑皮层供血，保护和恢复脑细胞功能，并能兴奋呼吸中枢，改善通气功能而促进患者清醒；纳洛酮还能减轻肺间质水肿，改善肺的通气和换气功能，有利于气体交换[8，9]。

应用醒脑静注射液与纳洛酮联用治疗肺性脑病提高了临床疗效，考虑其二者联合应用既可兴奋呼吸中枢、改善通气功能、缩短昏迷时间，又能镇静，并能降低应用呼吸兴奋剂所增加的氧耗[10]，促使患者苏醒而有利于排痰，保持呼吸道通畅，减少窒息的发生并能降低气管切开和机械通气的机率，从而减少并发症，降低死亡率。从血气分析结果对比来看，治疗组优于对照组，其总体疗效亦优于对照组，提示了联合应用纳络酮与醒脑静治疗肺性脑病具有良好的效果。且经过观察,发现纳络酮和醒脑静无明显不良反应，用药后对各脏器无任何不良损害。但因本文观察例数较少,需在以后的临床工作中进一步总结。

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[2] 府军,陈金明,张雯等.肺心病与β-内啡肽关系的初步研究[J].中华结核和呼吸杂志,1993,16(5):289.

[3] Santiago TV, Edelman NH. Opioids and breathing[J].J Applphsiol,1985,59:1675

[4] 李强,孙德明,李平升,等.COPD患者血浆β-内啡呔水平与通气及动脉血气关系[J].临床荟萃,1993,(8):897.

[5] Mahler DA, Murray JA, Waterman LA, et al.Endogenous opioids modify dyspnoea during treadmill exercise in patients with COPD[J].Eur Respir J,2009, 33:771-777.

[6] 白静贞,曾庆,柴枝楠,等.醒脑静治疗急性酒精中毒的临床和实验研究[J].中国中西医结合杂志,1998,12.332-333.

[7] 刘建博,陈宁,王忘强.醒脑静注射液对肺性脑病患者IL-8及氧自由基的影响.中国中医急症,2005,14(9):85.

[8] 杜宏.纳络酮(苏诺)治疗肺性脑病的临床观察[J].临床急救杂志,2000,1(3):115.

[9] 陈天泽,董晨明,李培杰.纳洛酮用于心肺脑复苏21例临床观察[J].中国危重病急救医学,2001,13(3):182.

[10] 陈庆,文菊,杜建霖. 醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病疗效观察[J].中药药理与临床,2008,24(2):101-102.