经颅超声在诊断新生儿缺氧缺血性脑病中的价值 *

刘 鑫 王正滨 王 梅

(1.青岛大学医学院， 山东 青岛 266001； 2.泰山医学院附属泰山医院彩超室，山东 泰安 271000)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephalopathy,HIE)是指由于在围产期窒息缺氧所导致的脑组织的缺氧缺血性损害，并出现一系列脑损伤的临床表现。围产期窒息是指胎儿娩出后仅有心跳而无呼吸或在生后1分钟仍未建立规则呼吸的缺氧状态。新生儿期脑损伤的各种类型，如缺氧缺血性脑病和颅内出血几乎均与窒息缺氧密切相关，而最常致的颅脑损伤即为缺氧缺血性脑病。早期明确诊断对减轻新生儿颅脑损伤，改善预后具有重要意义。超声因具有无创、便捷、诊断准确率高而成为新生儿颅脑病变的主要影像学检查方法之一，并在此领域迅速普及。 本研究主要通过二维及脉冲多普勒超声检查，探讨二维图像及大脑中动脉阻力指数对缺氧缺血性脑病的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取200例临床诊断为缺氧缺血性脑病的患儿，其中男婴及女婴各100例，早产儿75例，足月儿125例。

1.2仪器与方法 使用GE系列 P5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为低频探头3.5 MHZ 及高频探头7.5 MHZ。婴儿取仰卧位或侧卧位，经前囟及侧囟检查，可采用切面为冠状切面，矢状切面且连续扫描，以获得不同切面、不同角度的全颅脑图像。观察侧脑室有无扩张，脑中线是否居中，脑实质内有无异常回声及囊实性病灶，确定病变部位，显示大脑Willis环，选取大脑中动脉，调整取样容积及角度，测量RI值。

2 结 果

2.1HIE患者在二维超声图像上的异常表现主要为脑水肿，脑室周围白质软化，室管膜下出血及脑室内出血，结果见表1。

表1 HIE患者颅脑二维声像图分类

2.2在脉冲多普勒上测HIE患者大脑中动脉RI≥0.72或≤0.55[3]，结果见表2。

表2 HIE患者大脑中动脉RI分类

由表2可见，异常RI值大致分布于0.45～0.53及0.75～0.81之间，其中5例RI≥0.90的患儿，因脑血管严重痉挛、脑血液灌注量明显减少，预后不良，随访发现最后2例患儿因医治无效死亡，3例患儿虽经治疗生命体征平稳，但智力发育较同龄儿稍差，临床诊断为大脑发育迟缓。

3 讨 论

我国每年新出生婴儿约两千万，新生儿窒息的发生率约7%～10%，即我国每年约有140万～200万新生儿为窒息儿。研究表明围产期窒息可导致新生儿免疫功能紊乱，并进而导致缺氧缺血性脑损伤，参与新生儿缺氧缺血性脑病的发病过程。因此，围产期窒息缺氧及其并发症尤其是缺氧缺血性脑病仍是我国当前新生儿常见的临床问题，是新生儿死亡和致残的重要原因之一，必须加以重视。

在新生儿缺氧缺血性脑病中，当缺氧为不完全性时，表现为大脑皮质矢状旁区及其下白质部分最易受损；当缺氧为急性完全性时，则表现为丘脑及脑干部神经核为主要受累部位。 新生儿缺氧缺血性脑病的超声图像主要表现为脑水肿、脑室周围白质软化、脑梗死和丘脑基底节损伤等，中、重度脑病可并发颅内出血。脑水肿是足月儿缺氧缺血性脑病的主要特点，超声表现为弥漫性或局限性脑实质回声强，侧脑室变窄、呈裂隙状或消失，脑结构模糊，严重者脑搏动减弱。脑室周围白质软化(PVL)主要发生于早产儿，足月儿缺氧缺血性脑病时PVL占10%。超声表现为冠状切面上侧脑室前角外上方对称性倒三角形强回声区，矢状切面上侧脑室体外上方不规则分布的强回声区。脑梗死主要为大脑中动脉分布区梗死，超声表现为在脑动脉分布区的局限性回声增强，动态观察可见梗死区囊腔形成，足月儿多于早产儿。丘脑基底节损伤较少见，超声表现为丘脑和基底节部位的对称性强回声反射区，单侧丘脑损伤预后较好，而双侧丘脑损伤的新生儿都有严重功能障碍，且死亡率较高。颅内出血包括蛛网膜下腔出血，脑室周围-脑室内出血，脑实质出血，小脑出血和硬膜下出血等。早产儿常见室管膜下出血，表现为侧脑室前角外上方尾状核丘脑部强回声团块，随着出血的吸收，出血自中心部位开始回声逐渐变低，形成无回声的囊腔，出血可存在6～8周。脑室内出血常伴脑室扩张[1]，主要表现为侧脑室内可见大小、多少不等的不均质的强回声团，占据侧脑室的一部分或充满整个侧脑室，脉络丛增厚增粗、延长、表面粗糙或呈球状膨大。随着出血逐渐吸收，血凝块收缩、变形、中心液化而出现回声透亮区，以后逐渐消失，脑室内异常回声逐渐减少。脑实质出血比较少见，多见于早产儿，超声表现为脑实质内局限性团块状强回声或混合回声区，形态多变，边界清晰，较大的血肿可引起脑中线结构移位。2周后，自出血中心部位开始逐渐液化，回声减低，4周左右，血块收缩形成小的血凝块，局限于原出血底部。2个月左右，出血完全吸收形成无回声的囊肿，界限清晰，如囊肿与脑室相通则称之为穿通性脑囊肿。蛛网膜下腔出血早产儿多见，超声表现为冠状切面中脑裂隙或纵裂池增宽伴回声增强光点。

脉冲多普勒超声近年来在新生儿领域得以广泛应用，大脑中动脉是颈动脉的一支最粗分支，是供应脑血流量最多的分支动脉，解剖位置易于超声检测[2]。新生儿的脑血流速度与日龄有关，RI值作为一个相对恒定的血流参数，可作为一定时期脑血管阻力变化的特征量[3]。缺氧缺血发生早期，脑血流量增加以保证大脑血液供应，即引起RI改变。新生儿大脑中动脉RI≥0.72或≤0.55[4]提示存在HIE。低RI较高RI预后差，RI≤0.50、血流速度明显减低提示低灌注，RI≤0.50、血流速度显著升高则提示高灌注，RI越低预后越差。RI≥0.90时，提示脑血管严重痉挛，脑血液灌流量显著减少，见于重度HIE,病死率将明显增加。

上述病例分析表明，HIE患者二维超声均提示声像图异常，伴有或不伴有大脑中动脉RI异常。因此，大脑中动脉阻力指数多数情况下并不能早于二维声像图异常而提示诊断，二维超声对新生儿颅脑疾患仍具有早期诊断价值。但在极少情况下，大脑中动脉阻力指数异常可早于二维超声的明显异常而提示诊断，说明大脑中动脉RI异常可对颅内出血或缺氧缺血性脑病具有预测作用，更利于早期诊断，所选病例中有5例患儿预后不良，其RI值均较高，提示明显异常的RI值可能显示严重颅脑损伤，且预后不良。

现在，新生儿颅脑彩超检查已成为首选常规检查项目[5]。颅脑超声为新生儿提供了简便无创的临床诊断手段[6]，研究疾病状态下脑血流动力学变化，对疾病的早期诊断、病情程度判断、预后评估及指导治疗等均有重要临床意义。脉冲多普勒超声检测脑血流动力学变化，对HIE的早期诊断、病情判断、预后评估及指导治疗具有重要价值，且具有简便、无创、直观等优点，并可及时获得HIE患儿的脑血流信息。综上所述，在HIE的早期诊断过程中，二维超声有直接诊断价值，联合脉冲多普勒超声观察脑血流动力学变化可进一步提高诊断符合率，成为指导临床医师治疗，评估预后的重要依据。

[1] 刘敬，曹海英.新生儿脑损伤的超声诊断与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2005:73.

[2] 李丽蟾，陈蕙英.多普勒超声检测围产期窒息儿大脑中动脉血流[J].上海医学影像杂志，1994，3(3,4):105-106.

[3] 毛健，顾荣燕，韩玉昆.彩色多普勒超声测定正常新生儿颅内动脉血流速度[J].中国医科大学学报，1996,25(3):267.

[4] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科技文献出版社，2007:26.

[5] 崔复霞，赵昶，赵青，等.新生儿缺氧缺血性脑病的超声诊断[J].中国医学影像学杂志，2001,9(1):1-3.

[6] 陈文娟，何静波，张浩绒,等.彩色多普勒、二维超声及头颅CT对新生儿窒息后早期脑损伤声像图表现的研究[J].中华超声影像学杂志，2002，1(2):101-104.