糖尿病患者食管pH值与血清胃肠激素相关性研究*

王庆才 徐晓丽 李 建 张伟慧 聂 晶 胡月华 隋淑静

(泰山医学院附属泰山医院消化内一科，山东 泰安 271000 )

糖尿病合并胃食管功能障碍临床非常常见[1], 约有40%左右的糖尿病患者伴有食管动力学异常,但多数患者缺乏明显的临床症状，24 h食管pH值监测可有助于早期发现并及早治疗, 可逆转或延缓糖尿病及其并发症的发展, 具有重要的临床意义。血清P物质、胃动素、血管活性肠肽等胃肠激素是调节胃肠运动的重要因素，它们对调节胃肠道运动具有重要的作用。本实验旨在研究糖尿病患者24 h食管pH值与血清P物质、胃动素、血管活性肠肽之间的相关性，探讨它们在糖尿病食管病变的诊断及治疗的临床意义。

1 对象与方法

1.1对象 糖尿病组：根据WHO提出的2型糖尿病诊断标准选取2009年8月～2011年4月在我院住院确诊的2型糖尿病患者32例, 男18例, 女14例， 年龄28～68岁, 平均(52±8.84)岁。病程9个月～13年, 平均5.6年。并符合以下标准： (1)均己接受口服降糖药物治疗或胰岛素治疗。(2)近3个月未服用影响胃动力药物者。(3)排除合并消化道器质性疾病，根据临床病史体征，部分可疑者均行胃镜查。(4)排除有电解质紊乱。(5)排除合并糖尿病酮症酸中毒及其它感染、心肌梗死、创伤等应激情况。(6)排除全身性疾病、甲减等影响胃肠运动的疾病。对照组：为同期本院健康查体者，32例, 男17例, 女15例, 年龄25～65岁，平均(50.0±10.80)岁。

1.2方法

1.2.1标本收集 患者检查前禁用影响胃肠运动的药物3天以上，检查前1天晚餐后禁食，次日清晨空腹抽取静脉血5 ml，置于含抑肽酶30 μl的试管，静置2 h后应用B160A型医用低速离心机以3000 r/min离心，将分离后的血清试管密封置于-80℃冰箱冻存备测。

1.2.224 h食管pH值监测

1.2.2.1术前准备 术前应禁食12 h以上，以免受试者出现呕吐或误吸,同时也避免胃内食物的中和作用,术前24 h应停用抗酸药物。质子泵抑制剂(如奥美拉唑)等应停服7天以上。其它影响胃肠功能或胃酸分泌的药物应停用48 h以上。

1.2.2.224 h食管pH值监测 (1)校正仪器：在记录仪上输入相关资料，并在pH为4.01和7.01的标准缓冲液中校准标定电极；(2)插管安置电极：取坐位用pH梯度定位法[1]将单极的pH锑电极经鼻腔、食管插入胃腔内后(pH通常在2左右)以l cm/s的速度将电极回拉，当突然由pH<4升至pH>5时判断电极位于胃食管连接处，测量其距门齿长度，反复进行3次，以3次测量胃食管连接处距门齿的长度的均值将电极再回拉5 cm固定后开始记录；(3)连续24小时pH监测，记录期间不受活动限制，照常进食，但禁食酸性及辛辣食物，受试者用记录本记录症状发生的起止时间及进食的起止时间等；(4)终止记录，将仪器所采集到的信号及受试者出现不适症状的起止时间等资料传入计算机，经专用软件分析。

应用24 h食管pH值监测仪监测患者24小时内：(1) pH<4的总时间及百分率，(2)pH<4立位总时间及百分率，(3)pH<4的卧位总时间及百分率，(4)pH<4的反流次数，(5)反流持续≥5 min次数，(6)最长反流持续时间。24小时食管pH监测结果按Demeester评分标准由计算机软件进行综合分析评分。

1.2.3胃肠激素(SP、MTL、VIP)检测方法 血清P物质、胃动素及血管活性肠肽均采用ELISA法测定，板内、板间变异系数均小于10%。操作步骤严格按照说明书。

2 结 果

2.1糖尿病组与正常对照组临床资料比较 糖尿病组与正常对照组之间，性别及年龄无明显差异，HbA1c(%)糖尿病组较正常组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 糖尿病组与正常对照组临床资料比较

注：与正常对照组比较，*P<0.05 。

2.2糖尿病组与正常对照组食管pH监测结果分析 pH<4的总时间、pH<4的立卧位总时间、pH<4的反流次数、反流持续≥5 min的次数、最长反流持续时间的各项指标在糖尿病组明显高于正常对照组，差异有显著性(P<0.001，P<0.05，表2)。

表2 糖尿病组与正常对照组食管pH检测结果分析

注：与对照组比较，*P<0.001，**P<0.05。

2.3食管pH评分及血清胃肠激素结果分析 食管pH评分糖尿病组明显高于正常对照组，差异有显著性(P<0.05)。SP、MTL、VIP的浓度在糖尿病组较正常对照组均明显升高，经t检验，差异有显著性(P<0.05)。见表3。

表3 食管pH评分及血清胃肠激素结果分析

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4糖尿病患者24h食管pH值与SP、MTL、VIP相关回归分析

2.4.1糖尿病患者24h食管pH评分与SP浓度相关分析(图1)

图1 糖尿病患者24h食管pH评分与SP浓度相关分析

图1中横坐标x为食管pH值评分，纵坐标y为SP浓度(ng/ml)。糖尿病患者24h食管pH评分与SP浓度相关直线方程为y=10.186x-62.86，其中相关系数r=0.78,P<0.001 ；糖尿病患者24h食管pH评分与SP浓度存在密切正相关。

2.4.2糖尿病患者24h食管pH评分与MTL浓度相关分析(图2)

图2 糖尿病患者24h食管pH评分与MTL浓度相关分析

图2中横坐标x为食管pH值评分，纵坐标y为MTL浓度(pg/ml)。糖尿病患者24 h食管pH评分与MTL浓度相关直线方程为y=3.1255x+74.394， 其中相关系数r=0.478,P<0.01，糖尿病患者24h食管pH评分与MTL浓度存在正相关。

2.4.3糖尿病患者24 h食管pH评分与VIP浓度相关分析(图3) 图3中横坐标x为食管pH值评分，纵坐标y为VIP浓度(pg/ml)。糖尿病患者24h食管pH评分与VIP浓度相关直线方程为y=2.5732x+32.451，其中相关系数r=0.379,P<0.05，糖尿病患者24h食管pH评分与VIP浓度存在正相关。

图3 糖尿病患者24h食管pH评分与VIP浓度相关分析

3 讨 论

糖尿病食管动力障碍是糖尿病常见的并发症, 其发病机制尚不十分清楚, 一般认为可能与自主神经病变、高血糖等因素有关。临床上糖尿病患者出现因食管运动功能紊乱等引起的胃食管返流症状并不多见, 即使有, 大多症状也不十分严重, 因而易被临床忽视。24h食管pH监测能客观反映在生理状态下食管内pH的变化，确定有无胃食管反流的存在，并能准确记录食管暴露于酸性环境的状况，以及判断反流症状与饮食、睡眠、体位等的关系，用于鉴别生理性与病理性反流，被认为是目前诊断GERD的“金标准”[2]。多数糖尿病患者伴有食管蠕动功能下降和下食道括约肌压力的减低[3]。24h食管pH监测常可及早发现异常胃食管反流[4]。

本研究发现，糖尿病患者食管pH与对照组存在明显异常 (P<0.01)。24h食管pH监测的各项指标糖尿病组与对照组均有显著性差异(P<0.01)。糖尿病患者酸反流的次数较正常人明显增多，且最长酸反流持续时间也明显延长。证明糖尿病患者较正常人更易出现胃食管反流症状。SP、MTL、VIP均是胃肠道运动重要的调节激素。本研究结果显示，糖尿病患者血清SP的含量较正常健康对照组高。研究表明在与便秘有关的胃肠道功能障碍中, SP含量下降；与腹泻有关的疾病中, SP含量增加[5]。夏威等[6]研究显示，单纯糖尿病组及糖尿病并周围神经病变组的SP水平均与正常对照组相比较，糖尿病组与伴有神经病变组较正常组SP水平显著升高(P<0.01)。本研究结果表明糖尿病患者胃动素平均水平高于健康志愿者(P<0.01)。糖尿病患者血浆胃动素水平较正常人明显增高，可能与以下几个方面因素有关：①糖尿病患者长期的高糖状态引起微血管病变造成身体重要脏器(如肝、肺、肾、心等)的功能受损，导致肝脏细胞缺氧、充血、肿胀，使肝细胞受损，从而对胃动素的灭活能力减弱；糖尿病微血管病变使肾脏血流灌注不足及肾小球滤过率下降，影响胃动素在肾脏的降解、廓清；糖尿病微血管病变使胃肠道组织发生淤血、水肿，出现迷走神经张力升高，从而刺激胃动素的分泌，导致血清胃动素水平的增高[7]。②糖尿病胃轻瘫患者由于胃排空延迟导致胃潴留，引起胃壁持续扩张和松弛，加上食物中包含的脂肪和蛋白质等物质的刺激作用，使胃动素的释放增加，血浆胃动素水平代偿性升高，但因患者存在胆碱能神经病变和高血糖等因素，影响了胃动素对胃内平滑肌的作用[8]。③糖尿病患者常伴有头晕、头痛、视力模糊等表现，这些因素直接或间接的影响患者的进食，且糖尿病患者需控制饮食，这些都可能导致患者的胃肠道处于饥饿或半饥饿状态，而饥饿、半饥饿状态可使胃动素的分泌增加；④糖尿病患者伴有胃轻瘫时常伴有胃肠功能紊乱，且糖尿病时胃动素的活性下降，当胃肠运动减弱时，反馈性引起胃动素分泌增加以促进胃肠运动。⑤研究已证明，糖尿病胃轻瘫患者血浆胃动素水平增高；但在糖尿病胃轻瘫患者中给予静脉内应用胃动素后，患者的胃排空又可恢复正常，应用胃动素受体激动剂如红霉素等治疗糖尿病胃轻瘫有较好的疗效[9]。糖尿病胃轻瘫患者在长期高血糖的作用下,可能减少对胃肠激素分泌的抑制作用,使血清胃动素升高；其次,糖尿病患者的微血管病变,导致胃肠道粘膜可能发生淤血、水肿,并有迷走神经张力的增高,从而刺激胃动素分泌，引起血清胃动素水平的升高。另外，糖尿病胃轻瘫患者血浆胃动素水平的增高是否还存在胃动素抵抗的问题，尚需进一步研究探讨。

本研究发现，糖尿病患者血清血管活性肠肽较对照组明显升高，而 VIP是抑制胃肠运动的主要神经递质之一，主要松弛胃肠平滑肌，而食管下括约肌的舒张是由迷走神经纤维末梢释放的血管活性肠肽介导的；此外，VIP具有促进分泌和吸收功能，可促进肠道水和电解质分泌。本实验研究显示在糖尿病组患者的血清VIP的含量较正常人升高，而VIP是抑制胃肠运动的脑肠肽，本研究糖尿病患者血清VIP的含量较正常人升高，考虑以下原因：(1)有研究显示，在便秘型患者中，VIP的含量明显下降，而在腹胀、腹泻患者中其浓度含量是升高的，本实验结果可能与选择研究对象时以腹胀、腹泻的病人为主，而便秘型患者较少有关。

本研究发现：①糖尿病患者24h食管pH值较正常人存在异常改变。提示糖尿病患者容易合并发生食管病变。②糖尿病患者血清胃动素、P物质、血管活性肠肽的含量较健康者存在明显变化。提示糖尿病患者常伴有体内血清胃肠激素的改变，而胃肠激素的变化可能反映糖尿病的进展情况。③糖尿病患者食管pH值变化与血清胃肠激素(胃动素、P物质、血管活性肠肽)存在相关性。提示胃肠激素与糖尿病食管病变的发生存在一定的关系，血清胃肠激素及食管pH监测可以作为糖尿病食管病变的诊断依据，也可作为糖尿病食管病变治疗效果的评价指标。

24h食管pH监测技术作为胃食管反流的诊断方法，在临床应用方面具有广阔的应用前景。无线便携式食管pH监测与传统的pH监测相比具有更好的耐受性，且更少受到日常生活的影响，可以长达48h监测，24小时食管pH值监测是诊断糖尿病食管病变的比较理想的方法，并为临床用药提供客观指标。对胃肠激素在糖尿病食管病变的具体作用机制需要继续研究，以期胃肠激素的测定对糖尿病食管病变的诊断及治疗提供重要的参考价值，并且应用SP、MTL、VIP能否明显改善糖尿病周围神经病变尚有待进一步研究。

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