我院2006－2009年328株鲍曼不动杆菌的分布与耐药性监测

张望，王路乔，胡龙华（南昌大学第二附属医院，南昌市 330006）

我院2006－2009年328株鲍曼不动杆菌的分布与耐药性监测

张望＊，王路乔，胡龙华#（南昌大学第二附属医院，南昌市 330006）

目的：了解我院鲍曼不动杆菌的分布特点、耐药现状及其趋势，为临床治疗鲍曼不动杆菌感染提供帮助。方法：收集我院2006－2009年临床分离的非重复鲍曼不动杆菌328株，采用纸片扩散法测定菌株对抗菌药物的敏感性，采用WHONET5.5软件分析数据。结果：标本来源以呼吸道为主（78.4%）；鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药严重，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低，为10.5%；对亚胺培南、米诺环素、阿米卡星的耐药率分别为40.1%、32.9%、56.1%；从重症监护室（ICU）和非ICU分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况差异极大，两者对常用抗菌药物的耐药率几乎相差1倍。多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率呈逐年上升趋势，分别由2006年的70.4%和7.4%上升至2009年的73.9%和28.5%。结论：本院鲍曼不动杆菌标本分布以痰为主，ICU感染情况严重；鲍曼不动杆菌近2年的分离率和耐药性均呈增长趋势。在本次监测的12种抗菌药物中，仅对头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素及碳青霉烯类药物较敏感。多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌数量上升明显，应高度注意并采取必要防控措施。

鲍曼不动杆菌；耐药性；监测

鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物天然耐药，在抗菌药物的选择压力下，其耐药率逐年升高，甚至出现了对常用抗菌药物全部耐药的泛耐药菌株，给临床治疗带来了严峻挑战。由于细菌的临床分布及耐药状况具有明显的时间及地区差异，了解近年本院鲍曼不动杆菌的分布特点、耐药现状及其趋势，对临床及时有效地控制耐药株的流行和合理使用抗菌药物具有重要意义。因此，笔者对2006－2009年从本院收集的鲍曼不动杆菌菌株进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 材料

1.1 菌株来源

临床菌株：收集2006－2009年临床分离的鲍曼不动杆菌菌株共328株，同一患者同一部位多次分离到的菌株未重复计入。标准菌株：为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 仪器与试剂

VITEK-32全自动微生物分析仪、GNI+鉴定卡均为法国Bio-Merieux公司产品。

1.3 药敏纸片和培养基

所用药敏纸片及M-H琼脂均购自英国Oxoid公司。

2 方法

2.1 菌株分离鉴定

标本采集和分离培养均严格按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，获得纯培养后，经革兰染色、氧化酶试验等初筛，再用GNI+鉴定卡在VITEK-32分析仪上进行菌株鉴定，严格按照仪器操作规程进行操作。

2.2 药敏试验

采用K-B纸片扩散法，试验方法及结果判断严格按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）要求进行，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。定义多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）为同时对以下5类抗菌药物中2类或2类以上耐药：头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂、氟喹诺酮和氨基糖苷类。定义泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）为对以上5类抗菌药物及四环素类和叶酸代谢途径抑制剂全部耐药[1]。所有数据用WHONET5.5软件进行分析。

3 结果

3.1 鲍曼不动杆菌分离情况

2006－2009年，从临床各种送检标本中共分离到3953株菌株，非发酵菌共计1082株，其中鲍曼不动杆菌328株（2006年27株，2007年66株，2008年70株，2009年165株），其总分离率为8.3%（328/3953），仅次于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌；而其在非发酵菌中的分离率仅次于铜绿假单胞菌，达到30.3%（328/1082）。2006－2008年，鲍曼不动杆菌的分离率始终维持在一较平稳水平，3年分离率分别为6.4%（27/425）、6.1%（66/1080）、6.1%（70/1149），但在2009年，临床分离的鲍曼不动杆菌急剧增加，分离率达到12.7%（165/1299），跃居第3位，占非发酵菌的42.1%（165/392）。

3.2 鲍曼不动杆菌分布情况

3.2.1 标本分布。在临床送检的各类标本中，分离率最高的是呼吸道标本（痰和咽拭子），占78.4%（257/328）；其次为伤口分泌物，占10.7%（35/328）；血液占2.4%（8/328）；导管吸出物占2.1%（7/328）；胸腹水、尿液、脑脊液均占1.8%（6/328）；其他标本占0.9%（3/328）。3.2.2科室分布。在临床科室中，重症监护室（ICU）为独立科室中检出率最高者，高达24.1%（79/328）。外科共检出129株，占39.3%（129/328），其检出率最高的是神经外科，达18.3%（60/328），其次为心胸外科和骨科，分别占7.0%（23/328）和6.7%（22/328）。内科共检出111株，占33.8%，其检出率最高的是呼吸内科，占15.5%（51/328），其次为血液内科和神经内科，分别占6.1%（20/328）和5.5%（18/328）。

3.3 药敏试验结果

3.3.1 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性。连续4年的监测结果表明，鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率由2006年的24.0%升至2009年的54.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）；对头孢哌酮/舒巴坦耐药率4年中未见明显上升，敏感性仍较高，但须警惕的是，其中介率较高，已达到31.6%；对米诺环素耐药率2006－2008年未见明显上升，但在2009年耐药率急剧升高至48.0%，与2006年的19.0%相比差异有统计学意义（P＜0.01），且对米诺环素的中介率也较高，达17.1%；对其他抗菌药物在2006年就已表现出较高的耐药性，耐药率均在50%以上，且逐年的变化不大，详见表1。

值得注意的是，从不同科室分离的菌株的耐药性差异较大。从ICU分离的鲍曼不动杆菌，除了对米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦还保持较高的敏感性外，对其他抗菌药物都产生了极高的耐药性，甚至连对亚胺培南的耐药率都高达66.7%。相对于ICU，从非ICU科室分离的鲍曼不动杆菌的耐药率较低，但也对大部分抗菌药物保持50%左右的耐药率。

表1 2006－2009年328株鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率（%%）Tab1 Drug resistance of 328strains ofA.baumannii to antimicrobial agents during 2006－2009（%%）

3.3.2 多重耐药菌株和泛耐药菌株检出率。MDR-AB和PDR-AB的检出率日益增高，4年内共检出MDR-AB 225株，PDR-AB 71株。MDR-AB和PDR-AB的检出率分别从2006年的70.4%（19/27）和7.4%（2/27）升高至2009年的73.9%（122/165）和28.5%（47/165）。另外，不同科室的检出率也不同，检出率最高的均为ICU，4年内ICU共检出79株鲍曼不动杆菌，而MDR-AB和PDR-AB检出率分别为87.3%（69/79）和38.0%（30/79）；其次为呼吸内科，MDR-AB和PDR-AB检出率分别为76.5%（39/51）和29.4%（15/51）。详见表2。

4 讨论

鲍曼不动杆菌为不发酵糖类的革兰阴性杆菌，是医院感染主要病原体之一，可引起医院获得性肺炎、伤口感染、败血症、脑膜炎、中耳炎、泌尿系感染等多种疾病。由于该菌具有多重耐药和交叉耐药的特性，给抗感染治疗和医院感染的控制带来了很大的困难。

笔者回顾性研究了本院4年来鲍曼不动杆菌的耐药性，发现其对β-内酰胺类和磺胺类及氟喹诺酮类耐药严重，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星和复方磺胺甲唑的耐药率均大于60%；对氨基糖苷类中的阿米卡星（56.1%）和庆大霉素（66.2%）也有较高的耐药率。本地区另一家三级甲等医院2008年的细菌耐药监测数据显示，该医院分离的鲍曼不动杆菌对阿米卡星有极高的敏感性，达到了91.36%[2]。这可能是不同医院临床医师用药习惯不同造成的，这也说明对本院进行细菌耐药监测的必要性和重要性。

本院鲍曼不动杆菌耐药率最低的是头孢哌酮/舒巴坦，仅为10.5%。该药作用机制主要是舒巴坦可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白（PBPs），抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶和多数超广谱β-内酰胺酶，从而显示出其对不动杆菌的独特杀菌作用[3，4]。尽管头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，但这并不意味着常规剂量下其临床效果就一定好，因为该药对鲍曼不动杆菌的中介率也较高。有研究发现，舒巴坦的内源性抗菌活性与浓度直接相关[5]，对头孢哌酮/舒巴坦中介耐药的菌株，可通过提高剂量进行抗感染治疗。四环素类中的米诺环素为广谱抗生素，具有高效和长效性特点，通过与核糖体30s亚基结合抑制肽链的延长，从而抑制细菌的蛋白质合成。本次研究结果中，米诺环素对鲍曼不动杆菌也显示出较好的抑菌作用，提示米诺环素值得进一步临床研究。

表2 2006－2009年MDR-AB和PDR-AB的检出率Tab2 The detection rate of multi-drug resistantA.baumannii and pan-drug resistantA.baumannii during 2006－2009

碳青霉烯类中的亚胺培南是一类分子量较小的β-内酰胺类抗生素，因其易于渗透、抗菌谱广、抗菌活性强，对革兰阴性杆菌产生的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和AmpC酶高度稳定，曾经一度被认为是抗革兰阴性杆菌感染的首选用药。然而，自1991年美国报道出现对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）后，临床分离的CRAB逐渐增多并在全球快速播散。据Lee等[6]报道，2004年韩国鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为17%，而在同一年，欧洲美罗培南年度监测项目（MYSTIC）监测网结果显示，此项数据为30.2%[7]。到2005年，美国的耐药率就达到了40%[8]。而对抗菌药物使用控制不严的亚洲情况更是令人堪忧，由国内84家医院组成的Mohnarin细菌耐药监测网2006年发布报告称，浙江为亚胺培南耐药率最高的省份，其耐药率高达61.7%[9]。本次监测中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为40.1%，与国内其他报道基本一致[10]。

从ICU和非ICU分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药情况差异极大，两者对常用抗菌药物的耐药率几乎相差1倍。如ICU亚胺培南的耐药率为66.7%，而非ICU其耐药率仅为31.6%。这提示本院ICU耐药菌感染严重，希望临床引起足够重视。

鲍曼不动杆菌的耐药机制十分复杂，包括产生灭活酶、染色体基因突变、PBPs的改变、外膜孔蛋白通透性降低等。目前认为产生各种水解酶是鲍曼不动杆菌的主要耐药机制，包括产生β-内酰胺酶（ESBLs或AmpC酶）、氨基糖苷类药物修饰酶及碳青霉烯酶等[11]。若以上多种因素共同介导则可产生多重耐药菌株或泛耐药菌株。本次研究中发现，鲍曼不动杆菌MDR株和PDR株的检出率呈逐年增高趋势，分别由2006年的70.4%和7.4%升高至2009年的73.9%和28.5%，显著高于2008年CHINET监测网的报道（PDR10.9%）[10]。另外，从ICU分离的菌株的MDR和PDR检出率明显高于其他科室，高达87.3%和38.0%，如此高的检出率应该引起本院院感部门高度重视，因为据分子流行病学调查证实，医院感染暴发流行往往是某一耐药克隆株的流行所引起。本院如此高的泛耐药菌检出率是否为泛耐药菌株医院感染暴发所致，还需进一步调查。

目前认为，可发挥协同作用的联合治疗对耐药菌株的治疗优于单药治疗，如舒巴坦与亚胺培南、多粘菌素类与利福平、多粘菌素与米诺环素等联合作用均能产生更好的抗菌活性。但非传统抗菌药物（多粘菌素、利福平等）的作用还需要进一步评价。

[1] Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538.

[2] 陈开森，廖晚珍，彭卫华，等.昌大一附院2008年细菌耐药监控[J].实验与检验医学，2009，27（5）：481.

[3] Rafailidis PI，Ioannidou EN，Falagas ME.Ampicillin/sulbactam：current status in severe bacterial infections[J].Drugs，2007，67（13）：1829.

[4] 谈 华，邵海枫，王锦娜，等.舒巴坦单剂及舒巴坦与第3代头孢菌素联合对鲍曼不动杆菌的体外抗菌作用比较[J].中国抗生素杂志，2006，31（8）：488.

[5] Go E，Ueban C，Burns J.Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter baumannii[J].Lancet，1994，344（8933）：1329.

[6] Lee K，Lim CH，Cho JH，et al.High prevalence of ceftazidime-resistant klebsiella pneumoniae and increase of imipenem-resistant pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.in Korea：a KONSAR program in 2004[J].Yonsei Med J，2006，47（5）：634.

[7] Unal S，Garcia-Rodriguez JA.Activity of meropenem and comparators against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.isolated in the MYSTIC Program，2002－2004[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2005，53（4）：265.

[8]Halstead DC，Abid J，Dowzicky MJ.Antimicrobial susceptibility among Acinetobactercalcoaceticus-baumannii complex and Entero bacteriaceae collected as part of the tigecycline evaluation and surveillance trial[J].J Infect，2007，55（1）：49.

[9] 肖永红，王 进，赵彩云，等.2006－2007年Mohnarin细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1051.

[10] 邱春嫦，肖增璜，曹 燕，等.医院感染鲍曼不动杆菌的分布及耐药分析[J].中国药房，2008，19（26）：2039.

[11] 杨雅琼.浅谈鲍曼不动杆菌的耐药现状及治疗策略[J].中国医学检验杂志，2009，10（4）：257.

Distribution and Drug Resistance Monitoring of 328Strains of Acinetobacter baumannii of Our Hospital during 2006－2009

ZHANG Wang，WANG Lu-qiao，HU Long-hua
（The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China）

OBJECTIVE：To investigate the clinical distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii，and to provide useful help for the treatment of A.baumannii infection.METHODS：A total of 328nonduplicate strains of A.baumannii were collected from our hospital during 2006－2009.All of isolated A.baumannii wers tested by Kirby-Bauer susceptibility.The drug susceptibility data was analyzed by WHONET 5.5software.RESULTS：The samples were mainly from lower respiratory tract，accounting for 78.4%；the common drug resistance of A.baumannii were serious.The drug resistance rate of A.baumannii to Cefoperazone/sulbactam was the lowest，accounting for 10.5%；the drug resistance rates to imipenem，minocycline and amikacin were 40.1%，32.9%and 56.1%，respectively；the drug resistance difference of isolated A.baumannii between ICU and other clinical department were remarkable，and the former was nearly twice higher than the latter.The detection rate of multi-drug resistant A.baumannii（MDR-AB）and pan-drug resistant A.baumannii（PDR-AB）increased year by year，from 70.4%and 7.4%in 2006up to 73.9%and 28.5%in 2009.CONCLUSION：A.baumannii mainly distributes in sputum samples，and the infection in ICU is in serious condition.The detection rate and drug resistance rate is increasing.Cefoperazone/sulbactam，minocycline and carbapenems is the most effective agent against A.baumannii.The MDR-AB and PDR-AB is increasing significantly in recent two years，so it should be taken a high attention and the necessary prevention and control measures should be adopted.

Acinetobacter baumannii；Drug resistance；Monitoring

R969.3；R446.5

A

1001-0408（2011）18-1683-03

＊本科实习生。研究方向：临床微生物学及细菌耐药机制。电话：0791-6300410。E-mail：vansmily@qq.com

#通讯作者：主任技师，副教授。研究方向：临床微生物学及细菌耐药机制。电话：0791-6300410。E-mail：longhuahu@163.com

2010-08-21

2010-09-11）