注射用抗肿瘤药调配医嘱的审核、干预与分析

王明辉，张艳华，丁 奕

（北京大学肿瘤医院/北京市肿瘤防治研究所暨恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京市 100142）

注射用抗肿瘤药调配医嘱的审核、干预与分析

王明辉＊，张艳华#，丁 奕

（北京大学肿瘤医院/北京市肿瘤防治研究所暨恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京市 100142）

目的：评价我院静脉药物配置中心审核抗肿瘤药调配医嘱中发现的不合理医嘱及其干预结果，为提高医院安全用药水平提供参考。方法：提取我院中心配液室2010年1－8月审核发现的抗肿瘤药调配不合理医嘱648组，进行归纳、汇总和分析。结果：不合理医嘱的主要问题为溶媒用量不合理（占30.71%）、溶媒选择不合理（占10.19%），其他有提交错误、包装规格及途径选择不合理等。结论：药师审核医嘱十分必要；医师还应加强对药品说明书内容的掌握，进一步提高医嘱的准确性，确保患者用药安全。

抗肿瘤药；调配医嘱；审核；干预

药物治疗是临床肿瘤治疗的基本手段之一。目前临床应用的抗肿瘤药有100余种，其中细胞毒药物超过50种。我院现集中调配的注射用抗肿瘤药有49种，共83个品规。为保证肿瘤患者的用药安全，我院静脉药物配置中心通过药师审核医嘱程序对临床提交的所有调配医嘱逐一进行审核，发现问题医嘱及时与临床医师或护士联系、沟通，提出修正不合理医嘱建议，有效提高了调配医嘱的准确性，逐步减少了不合理医嘱的发生，起到了药师对临床合理用药的协同作用，促进了患者的安全、有效用药[1]。为进一步做好医嘱审核和干预工作，提高医师开具用药医嘱的准确性和加强医院安全用药管理，笔者进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统（HIS）医嘱审核程序，提取我院2010年1－8月已审核抗肿瘤药调配医嘱30309组，包括开具医嘱科室、患者姓名、病历号、医嘱号、医嘱内容、剂量单位、输注途径、配液属性、审核意见等相关信息。其中，审方药师审核出的不合理医嘱共计648组，不合理医嘱及其存在的问题、修改医嘱建议和干预结果均记录在审核意见中。

1.2 方法

审核调配医嘱的主要依据为药品说明书、《中国药典》（2005年版）、《中国药典·临床用药须知》（2005年版）和相关专业书籍与文献，并借助药物咨询与用药安全监测系统软件等。将648组问题医嘱进行归类、汇总和分析，逐月统计不合理调配医嘱发生的比例，了解其变化趋势，总结并分析不合理医嘱存在的问题及其干预效果等。

2 结果

2.1 不合理调配医嘱的发生情况

逐月统计2010年1－8月审核出的不合理调配医嘱的组数，并计算其占当月抗肿瘤调配医嘱总组数的比例，结果显示抗肿瘤调配医嘱呈逐月上升趋势（由于春节原因2月份化疗调配医嘱相对较少）；虽然不合理调配医嘱组数逐月变化规律不明显，但是不合理调配医嘱的发生比例有逐月下降的趋势，从1月份的2.68%到8月份的1.81%，下降了0.87%，具体统计见表1。

2.2 不合理用药医嘱的类型分布

表1 不合理调配医嘱统计（单位：组＊）Tab1 Statistic of improper medication orders of antitumor drugs（units：group＊）

通过逐月对不合理调配医嘱中存在的问题进行归类统计得知，不合理医嘱中与用药相关的问题类型主要包括溶媒用量、溶媒选择、途径选择、包装规格不合理等方面。居首位的调配医嘱问题为溶媒用量不合理，其次是溶媒选择不合理。从1－8月类型分布数据来看，在溶媒用量和溶媒选择方面不合理用药医嘱下降的比例明显。此外，医嘱提交错误所占比例相对较大，具体统计结果见表2。

3 分析

表2 不合理用药医嘱类型分布（单位：组）Tab2 Distribution of improper medication orders of antitumor drugs by category（units：group）

3.1 提交错误医嘱

从不合理医嘱的分布来看，因医嘱提交错误造成不合理的比例居首位。其中包括医师和护士的操作错误，如溶媒或药物只提交1种；因各种原因不能调配的医嘱提前提交；提交时调配属性错误；临时医嘱错误提交为长期医嘱；调配医嘱重复提交等。溶媒或药物只提交1种的情况最多，主要是有些病区的主班护士操作不熟练，或人员经常轮换造成的。

3.2 溶媒用量不合理医嘱

该问题医嘱所占比例也较大，占30.71%。如不合理医嘱：0.9%氯化钠注射液250mL＋培美曲塞二钠0.4g，0.9%氯化钠注射液100mL＋伊立替康100mg，0.9%氯化钠注射液500mL＋依托泊苷195mg，0.9%氯化钠注射液100mL＋蛋白结合型紫杉醇300mg等，都是因为溶媒用量不足或过量，造成药物输注浓度、时间达不到要求，或配制后稳定性差[2]。还有一些特殊药物如环磷酰胺，其溶解度较小，调配时要求用足量的溶媒进行溶解，1支环磷酰胺（0.2g）需溶媒量8mL以上，且需振荡器振荡10min才能完全溶解[3]。如果溶媒量达不到要求，调配时间会延长。对于静脉化疗泵的调配医嘱，需按照每小时泵入的液体量和所需输注的时间来计算调配时的液体总量，医师和护士在开具和校对医嘱时，有时会出现计算错误，这就需要审方药师严格把关。

3.3 溶媒选择不合理医嘱

此问题医嘱占不合理医嘱的10.19%。对于调配医嘱来讲，有较多的药物明确规定只能选择1种或几种特定的溶媒，如果溶媒选择不当会出现混浊、沉淀、变色或降效等问题[4]。由于临床医师对此不是很了解，选择时往往具有一定的随意性，如不合理医嘱：0.9%氯化钠注射液250mL+奥沙利铂180mg，5%葡萄糖注射液500mL+奈达铂60mg，5%葡萄糖注射液50mL+表柔比星160mg，0.9%氯化钠注射液500mL+卡铂0.5g等。药师在平时的工作中应注重知识积累与总结，可将平时调配药物的溶媒加以分类汇总，如可用0.9%氯化钠注射液溶解的药物有吉西他滨、培美曲塞二钠、羟基喜树碱、依托泊苷、长春瑞滨、长春新碱、塞替派等，可用5%葡萄糖注射液溶解的药物有奥沙利铂、福莫司汀等，可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液溶解的药物有伊立替康、拓扑替康、多西他赛、紫杉醇、替尼泊苷、长春地辛等[5]，需要先用注射用水溶解的药物有尼莫司汀、氟脲苷、丝裂霉素、表柔比星、甲氨蝶呤等。这样方便记忆，可明显提高工作效率。

3.4 途径选择不合理医嘱

包括途径应为静脉化疗泵入的错开为静脉输液，如氟尿嘧啶5g＋0.9%氯化钠注射液20mL，ivgtt；应为静脉注射的错开为静脉滴注，如长春新碱20mg＋0.9%氯化钠注射液20mL，ivgtt；应为静脉注射的错开为静脉化疗泵入，如氟尿嘧啶0.6g静脉化疗泵入等。在审方药师的认真审核下，多次避免了医疗事故的发生和药品的浪费。

3.5 包装规格不合理医嘱

主要是由于医师开具医嘱时只重视根据患者的身高、体重或体表面积计算药物和液体的用量，而忽视了液体药物的加入量，如医嘱：0.9%氯化钠注射液50mL＋氟尿嘧啶0.6g，氟尿嘧啶0.6g的液体量为24mL加入到0.9%氯化钠注射液50mL中，超出了50mL输液袋加入液体量的安全范围，易造成漏液和污染。从药物经济学角度来讲，有的药物在应用时可选择2个规格，比单独选择1个规格要节省较多费用。如：0.9%氯化钠注射液100mL+吉西他滨（健择）2.2g，选择吉西他滨（健择）1g×2+吉西他滨（健择）0.2g×1比选择吉西他滨（健择）0.2g×11可节省1100.10元。

3.6 用药超量或不足医嘱

主要是医师或护士的失误造成的，经常出现的情况为单位是“mg”错开具为“g”；用药剂量数字后多“0”或少“0”等。

4 干预措施与方法

4.1 直接与医师沟通

对于在医嘱审核过程中发现的不合理医嘱，审方药师及时与医师沟通，说明医嘱中存在的问题，提出修改建议，并将不合理医嘱和干预结果作记录[6]。

4.2 超常规配置需单次使用的医嘱请处方医师签名确认

如临床医师针对某个患者制订的治疗方案需超说明书使用药品时，通常请医师在打印的医嘱处签名确认后进行配制。如应用长春新碱时，一般成人剂量为1～2mg（或1.4mg·m－2），且仅用于静脉注射，漏于皮下可导致组织坏死、蜂窝组织炎。我院胸部肿瘤内科在治疗多发性骨髓瘤时，开具的医嘱为0.9%氯化钠注射液500mL+长春新碱0.4mg静脉滴注，希望通过低剂量、长时间输注来增加疗效。审方药师在与医师进行沟通后，请医师在医嘱上签字确认之后予以配制。

4.3 超常规配置需长期使用的医嘱请处方医师填写“静脉用药超常规配置使用备案表”

对于需多个患者长期使用的治疗方案，请处方医师填写备案表，并请科室主任签字。备案表的内容包括：科别、超常规使用药物、具体化疗方案、超常规使用原因、超常规使用药物的用法用量等。此备案表由配置中心审方药师保管。如应用吉西他滨时，按说明书要求需用0.9%氯化钠注射液溶解，静脉滴注30min。延长因滴注时间和增加用药频率可增加药物的毒性，故一般应用0.9%氯化钠注射液100mL溶解。但我院介入治疗科在肝动脉留管治疗时，为了提高局部血药浓度、延长药物与肿瘤接触的时间、提高疗效，输注吉西他滨时用0.9%氯化钠注射液500mL作为载体，经肝动脉持续泵入6h。经医师填写备案表、科主任签字后，审方药师方认可此调配医嘱，未再进行干预。

5 讨论

静脉给药吸收迅速的特点，使得其给药错误特别容易导致严重危害[7]。对调配医嘱的审核，需具有较强的专业知识和认真、严谨的工作态度，药师应与时俱进，不断加强学习，提高专业水平，从而提高审核医嘱质量[8]。与此同时，也应提高药师与医护人员的沟通能力和解决问题的能力，逐渐让临床的医护人员接受并信任药师的工作，提高药师地位。

医护人员，特别是医师应加强对药品说明书的学习，掌握基本药物如所属专科常用抗肿瘤药的有关特性、调配要求、输注时的注意事项等，以保证医疗工作质量[9]。希望医师培养认真、细致的工作态度，避免给其他医务人员增加不必要的工作负担。

[1] 陈 凯，任俊辉，孟德胜.我院静脉药物配置中心不合理用药医嘱审核结果浅析[J].中国药房，2010，21（13）：1206.

[2] 黄建勇.抗肿瘤药物注射剂不合理使用情况分析[J].海峡药学，2009，21（11）：181.

[3] 韩江敏，林能明，方 罗.温度对环磷酰胺注射液配制及配伍后稳定性的影响[J].医药导报，2007，26（4）：435.

[4] 田培虹，郭 丽，杜文力.抗肿瘤药注射液配制与使用方法对疗效的影响[J].临床荟萃，2010，25（8）：726.

[5] 李雪松，杨伶俐，李小军.我院静脉药物集中配置中不合理的用药分析[J].中国药房，2008，19（5）：329.

[6] 陈 奇，刘秋琼，刘晓琦.静脉药物配置中心抗肿瘤药物处方审核方法的探讨[J].中国药房，2010，21（17）：1629.

[7] 黄伟强，林子超，魏 雪.肿瘤专科医院PIVAS中临床药师的作用[J].临床合理用药，2010，3（2）：52.

[8] 张俊鹏，张宝婵，黄伟侨.临床常见不合理静脉药物配伍分析及干预对策[J].南方医科大学学报，2010，30（1）：176.

[9] 李冬梅，李 萍，曲海军，等.临床静脉输液配置常见问题及分析[J].中国药房，2010，21（41）：3930.

Audition，Intervention and Analysis of Dispensing Medication Orders of Anticancer Drugs for Injection

WANG Ming-hui，ZHANG Yan-hua，DING Yi
（Peking University Cancer Hospital/Education Ministry Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research&Peking Institute of Cancer Prevention and Treatment，Beijing 100142，China）

OBJECTIVE：To evaluate improper medication orders of antitumor drugs audited by pharmacists of PIVAS in our hospital，and to provide reference for improvement of safe drug use.METHODS：648improper medication orders of antitumor drugs collected from our hospital from Jan.to Aug.in 2010were classified，summerized and analyzed.RESULTS：The main problems of the improper medication orders were improper solvent volume（accounting for 30.71%）and improper solvent selection（accounting for 10.19%）.Besides，there were other problems like processing error，incorrectly choosing dosage forms and the route.CONCLUSION：It is necessary for pharmacists to audit medication orders and doctors should be more familiar with package inserts of drugs so as to enhance the accuracy of medication orders and ensure the medication safety of patients.

Antitumor drugs；Dispensing medication orders；Audition；Intervention

#通讯作者：主任药师。研究方向：医院药学。电话：010-88196206。E-mail：zyh8812@163.com

R969.3；R287；R979.1

C

1001-0408（2011）18-1656-03

＊主管药师。研究方向：医院药学。电话：010-88196308。E-mail：wmh_ke@sina.com

2010-11-16

2011-01-30）