肾移植患者口服国产环孢素A软胶囊后治疗药物监测指标的选择Δ

董立，周婷婷，梅如冰，赵永伟，丛绍强，周庆秋，苏美英，周茂金

（山东泰安市中心医院，泰安市 271000）

肾移植患者口服国产环孢素A软胶囊后治疗药物监测指标的选择Δ

董立＊，周婷婷，梅如冰，赵永伟，丛绍强，周庆秋，苏美英，周茂金#

（山东泰安市中心医院，泰安市 271000）

目的：探讨肾移植患者口服国产环孢素A（CsA）软胶囊后治疗药物监测的适宜指标。方法：采集10例肾移植术后稳定期患者口服国产CsA软胶囊后12h内不同时间点的血样，以单克隆荧光偏振免疫（mFPIA）法测定血药浓度。计算各采样点CsA浓度与AUC0～12和AUC0～4的相关系数，考察相关系数间的差异性。结果：除0.5、0.75h外，其余各时间点与0h的相关系数两两间检验未显示有统计学意义的差异（P＞0.05）。结论：对于肾移植术后稳定期口服国产CsA软胶囊患者，谷浓度（c0）仍然可以作为适宜的治疗药物监测指标之一。

环孢素A；治疗药物监测；肾移植；监测指标

环孢素A（Cyclosporin A，CsA）是实体器官移植免疫抑制维持治疗的基础药物，因其治疗窗窄、给药后药物吸收和代谢个体差异大等原因需要进行治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring，TDM）。TDM工作的关键之一是能够找到一个合适的监测指标，该监测指标与给药剂量、药物效应和毒性显著相关，且样品应易于获得。目前用于CsATDM工作中推荐的指标主要有CsA谷浓度（c0）、药-时曲线下面积（AUC）和CsA峰浓度（c2）等。AUC是反映CsA药物暴露的最佳指标，计算AUC需要采集患者多个血样绘制药-时曲线，故在常规的门诊TDM中因为操作复杂、费用高昂等原因无法实现。c0是传统的并且沿用至今的经典指标，既往的研究显示c0作为CsA的个体化监测指标可能不是最优的，并有多项研究推荐以c2作为CsA TDM的替代指标[1，2]。但迄今为止并没有足够明确的证据显示出c2在患者临床转归预测方面相比于c0的优越性[3]，能够极好地反映给药剂量和临床转归的理想指标目前仍未找到[4]。此外，CsA TDM指标的选择必须考虑制剂因素的影响。国产CsA微乳化制剂上市后，因为药价便宜等方面的原因，是目前国内肾移植患者的首选。本研究选择了10例肾移植术后稳定期（2年以上）患者，连续采集其口服国产CsA制剂前后共计12个时间点的血样，以单克隆荧光偏振免疫（mFPIA）法测定血药浓度，分别考察不同时间点CsA血药浓度与AUC0～12和AUC0～4的相关性，为探讨口服国产CsA制剂后TDM的合理指标提供试验依据。

1 材料

1.1 仪器

全自动荧光偏振免疫分析仪（TDxFLx，美国雅培公司）；XW-80A涡旋混合器（上海医科大学仪器厂）；LDZ4-08离心机（北京医用离心机厂）。

1.2 试药

CsA软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，批号：080423、080558，规格：每粒25mg、每粒50mg）；CsA单克隆全血标准试剂盒、质控盒、预处理试剂盒、缓冲液均为美国Abbott公司产品。

2 方法与结果

2.1 研究对象

选择在我院泌尿外科行尸肾移植术后2年以上，常规采用以CsA胶囊为主的免疫抑制治疗的10名患者，其中男性6名，女性4名，平均年龄（37.4±11.1）岁，平均体重（65.1±15.3）kg，签署知情同意书，试验前进行全面查体（包括心率、血压、心电图、血常规、尿常规、肝功能和肾功能）结果均正常。所有患者服用上述药物持续时间为2年以上。

2.2 血样采集

受试者禁食过夜后次日早晨服用常规剂量的CsA，于服药前0h及服药后0.25、0.5、0.75、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0、6.0、9.0、12.0h时分别取静脉血各2.0mL于抗凝管中，待测。

2.3 mFPIA法测定样品

待测血样反复颠倒混匀后，取微量取样器精密吸取经混匀的待测血样150μL、溶解剂50μL、沉淀剂300μL加入离心管中，涡旋振荡10s混匀，离心（9500×g（g＝1.119×105×（r·min－1）2×r））5min，取上清液按 TDxFLx仪操作手册依法测定。测定前对仪器作温度、光路、吸量及质控检查，结果均符合要求。CsA全血浓度标准曲线范围为100～1500μg·L－1。

2.4 统计分析

数据分析使用SPSS11.0和TOPFIT2.0等统计分析软件，将各组数据输入TOPFIT2.0，计算每例患者口服国产CsA制剂后的AUC0～12和AUC0～4；相关性分析采用SPSS11.0，分别计算各采样点CsA浓度与AUC0～12和AUC0～4的相关系数（r）；将所得相关系数经Z转换后行t检验，计算各相关系数间的差异，P＜0.05时为有显著性差异。

2.5 各时间点CsA浓度测定结果

以CsA浓度值为纵坐标，采血时间点为横坐标，10例口服国产CsA制剂患者CsA浓度测定结果见图1。计算得AUC0～12平均值为（3545.79±1448.23）μg·h·L－1，AUC0～4平均值为（2203.93±971.70）μg·h·L－1。

图110 例肾移植患者口服国产CsA软胶囊后的药-时曲线Fig1 Blood concentration-time curves of CsA in 10renal transplant patients after oral administration of CsAcapsules

2.6 各时间点与AUC的相关性分析

以c0为例，患者CsA测定值与AUC0～12和AUC0～4的相关性分析如图2所示。

图2 相关性分析A.c0与AUC0～12；B.c0与AUC0～4Fig2 Correlation analysisA.c0andAUC0～12；B.c0andAUC0～4

各时间点CsA浓度与AUC0～12和AUC0～4相关性分析结果见表1。相关系数经Z转换后行t检验计算两相关系数间的差异 ，结 果 显 示 ，与r（c0-AUC0～12）相 比 ，r（c0.5-AUC0～12）和r（c0.75-AUC0～12）有显著性差异（P＜0.05）；与r（c0-AUC0～4）相比，r（c0.5-AUC0～4）和r（c0.75-AUC0～4）有显著性差异（P＜0.05），其余各时间点相关系数与0h点的两两间检验未显示有统计学意义的差异（P＞0.05）。

表1 各时间点CsA浓度与AUC0～12和AUC0～4的相关性比较Tab1 Correlation of CsAconcentration withAUC0～12andAUC0～4at different time points

3 讨论

本文结果提示，对于肾移植术后稳定期口服国产CsA制剂的患者，目前推荐的TDM监测指标c0和c2与AUC0～12或AUC0～4的相关性检验并未显示有统计学意义上的差异。考虑以c2为监测指标时样品采样时间窗较窄可能出现较大采样误差，c2测定值较高可能给具体测定工作时带来不便（如样品需要稀释）等原因，c0仍然可以作为口服国产CsA制剂患者适宜的监测指标之一。

观察对象的不同（肾移植术后不同时期、人种等不同）、制剂选择的不同、测定方法的不同等均有可能成为现有证据间出现不一致结论的原因，本研究更多侧重于CsA制剂选择的不同。众所周知，国产仿制药品上市前必须经过生物等效性检验，但生物等效性检验选择的对象为健康志愿者而非实际的患者，并且2种制剂所用辅料也不完全相同，因此生物等效性制剂并不能代表受试制剂与参比制剂的药效学完全一致。本研究结果可以为口服国产CsA制剂的患者药动学特性的研究工作积累试验数据，而本文结果亦显示国外已有的部分结论或推荐指标并不适合本研究的考察对象，其原因不能排除国产CsA制剂与国外制剂药效学及药动学特性的差异。

本研究来自对10例肾移植术后稳定期、口服国产CsA制剂患者的实验室指标的考察，今后的研究将在进一步扩大样本量的基础上，结合患者临床指标作更深入的研究。

[1] Yoshimura N，Okamoto M，Akioka K，et al.Optimization of the use of cyclosporin in renal transplantation[J].Transplant Proc，2004，36（2Suppl）：224s.

[2] Mahalati K，Belitsky P，West K，et al.A 3-hour postdose cyclosporine level during the first week after kidney transplantation predicts acute rejection and cyclosporine nephrotoxicity more accurately than trough levels[J].Transplant Proc，2000，32（4）：786.

[3] Morris RG.Cyclosporin therapeutic drug monitoring an established service revisited[J].Clin Biochem Rev，2003，24（2）：33.

[4] Schiff J，Cole E，Cantarovich M.Therapeutic monitoring of calcineurin inhibitors for the nephrologist[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（2）：374.

Selection of Therapeutic Drug Monitoring Index after Renal Transplant Patients Taking Cyclosporine A Orally

DONG Li，ZHOU Ting-ting，MEI Ru-bing，ZHAO Yong-wei，CONG Shao-qiang，ZHOU Qing-qiu，SU Mei-ying，ZHOU Mao-jin
（Taian Central Hospital of Shandong Province，Taian 271000，China）

OBJECTIVE：To investigate the optimal therapeutic drug monitoring indexes after renal transplant patients taking Cyclosporine A（CsA）capsules orally.MEDTHODS：10renal transplant patients at steady stage took domestic CsA capsules orally.Blood samples were collected at different time points within 12h.The blood concentration of CsA was determined by mFPIA assay.The correlation coefficient of CsA concentration with AUC0～12and AUC0～4was calculated and the difference of correlation coefficient was investigated.RESULTS：No statistical difference was found int-test among correlation coefficients between 0h and other sampling time except 0.5h and 0.75h（P＜0.05）.CONCLUSION：For renal transplant patients at stable stage who are given oral dose of domestic CsA capsules，c0is still an optimal therapeutic drug monitoring index.

Cyclosporine A；Therapeutic drug monitoring；Renal transplant；Monitoring index

R969.1；R979.5

A

1001-0408（2011）18-1663-03

Δ山东省医药卫生科技发展计划项目（2007HZ011）；2009年度山东省药学会临床药学奥赛康中青年科研资助项目

＊副主任药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0538-2138123。E-mail：dongyaoshi@126.com

#通讯作者：主任药师，博士。研究方向：药物代谢与药动学。电话：0538-2138623。E-mail：mjzhoutj@sina.com

2010-08-09

2010-09-25）