我院病房退药情况及相关用药差错分析

关颖卓，邵宏

（1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191；2.北京航天总医院，北京市 100076）

我院病房退药情况及相关用药差错分析

关颖卓1，2＊，邵宏1#

（1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191；2.北京航天总医院，北京市 100076）

目的：探讨我院用药流程，分析病房退药情况及因用药差错导致退药的情况。方法：用直接观察法，绘制我院用药流程图，并对2010年1－6月内病房退药申请单的数量、退药品种数、退药影响因素等进行回顾性分析，参照美国卫生系统药师协会（ASHP）用药差错分类，重点分析因用药差错导致的退药。结果：我院用药流程涉及人员有医师、护士、药师等6类，环节有医师诊断、医师选药、医师录入医嘱等13个，存在部分环节不合理、中间环节过多的问题；病房退药占平均每日住院处方数的10.44%，退药原因主要有“停药/换药”、“患者出院”、“患者死亡”等；因用药差错导致退药的比例占病房退药总数的6.45%，主要包括处方差错、依从性失误和其他类差错，其影响因素主要是计算机系统有缺陷和医患缺乏及时有效的沟通。结论：建议改进用药流程，增强医、护、患之间的沟通，以此降低甚至避免病房退药的发生。

退药；用药差错；用药流程；分析

根据卫生部、国家中医药管理局联合下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中规定：“药品一经发出，不得退换。”但是实际工作中，退药现象屡有发生。导致退药的原因有哪些？退药中是否存在用药差错（Medication errors，ME）？本文就此内容进行研究。根据James Reason的“瑞士奶酪理论（Swiss cheese model）”[1]，如果每一环节存在微小的漏洞，当这些漏洞连成一条通道，就会导致差错的发生。因此，研究用药流程中每一环节的漏洞对减少用药差错的发生有较大的参考价值。本研究将药品在医院中流通的过程作为用药流程，任何人员对药品的任何操作都定义为用药流程中的一个环节，通过临床药师在呼吸科病房参与临床实践，首先调研我院用药流程的具体组成，然后对退药这一环节进行分析，并首次总结国内医院退药中用药差错的特点，以减少用药差错的发生。

1 方法

1.1 绘制用药流程图

采用直接观察法，临床药师通过2010年1－6月在呼吸科病房查房，了解并绘制用药流程图。临床药师在查房时，不告知医师和患者研究目的和研究方法；只告知护士研究目的，但不告知研究方法。

1.2 退药原因分析

对我院2010年1－6月中心药房“住院患者退药申请单”（下简称退药单）的数量及其中退药品种数、退药原因进行回顾性分析，利用Minitab软件对数据进行处理，并参照美国卫生系统药师协会（ASHP）[2]关于用药差错的分类，总结因用药差错导致退药的情况。

2 结果

2.1 用药流程

临床药师通过参加病房早交班、跟随医师查房、观察医师下医嘱以及全程跟踪护士操作，总结出我院整个用药流程涉及的人员有医师、护士、药师、患者及其家属（或护工）6类；涉及的医疗行为有医师诊断、医师选药、医师录入医嘱、护士转抄医嘱、护士录入医嘱、药师审核医嘱、药师调配发药、护士领药、护士配液、护士发药、患者输液、患者服药、发生药品不良反应（ADR）、ADR报表、退药等13个环节。具体用药流程图见图1。

图1 用药流程图Fig1 Medication workflow diagram

2.2 退药情况分析

住院患者退药是由护士填写退药单，医师和护士签字后退药至中心药房，中心药房药师检查药品完整无损、生产批号与现用批号相同后签收并作退药处理。2010年1－6月共有退药单3832张，平均每日21.17张，占每日住院处方数（不含摆药医嘱）的10.44%；共涉及药品214种，17大类，平均每张退药单有2.25种药品，按照退药次数排列前3位的药品分别为抗生素（占退药总数的29.58%）、中药注射剂（占退药总数的16.90%）、抗凝药（占退药总数的5.63%）。我院共有18个病区，每个病区都存在退药现象，其中较频繁的病区集中在内科病房，最多的是心内科（占退药单总数的31.24%）和神经内科（占退药单总数的18.74%）。

2.3 退药原因与相关用药差错分析

我院2010年1－6月中心药房退药情况及相关的用药差错分析见表1。

由表1可知，退药原因前3位是“停药/换药”、“患者出院”和“患者死亡”，导致退药最主要的影响因素是医、护、患之间缺乏及时有效的沟通。其中，因用药差错导致的退药发生率是6.45%。根据ASHP用药差错分类，我院退药中相关的差错类型主要有3类，分别为其他类差错（重复计价，占用药差错的58.30%）、处方差错（开错厂家或开错规格，占用药差错的27.53%）和依从性失误（患者拒绝用药，占用药差错的14.17%）。其影响因素可分为人为因素和系统因素[1]，系统因素主要是计算机系统有缺陷，人为因素主要是未正确录入医嘱、存在用药偏好、患者依从性差或医患沟通有障碍等。

3 分析与讨论

表1 我院2010年1－6月病房退药情况及相关用药差错分析Tab1 Analysis of returned medicines and related medication error in our hospital from Jan.to Jun.in 2010

退药现象在我院各个病区普遍存在。其中因“停药/换药”和“患者出院”退药，说明在医师下医嘱时存在不合理的现象，如医师录入医嘱后需经护士转录后再次录入到护士站的计算机中才能发送至中心药房，中间环节过多并且医护之间未及时沟通，造成了退药现象。我院药剂科每日上午11时前接收病区当天的医嘱，在此之前，医师都可以随时修改医嘱，而大部分退药发生在下午时段，说明医师未及时调整用药方案，或调整方案后未及时通知护士修改医嘱而造成退药。另外一个原因是三级查房都集中在上午9点至11点，此时医嘱已经传送到中心药房，查房后经上级医师指导而修改的医嘱（停药/换药），必然造成下午的退药。退药单占每日住院处方数的10.44%，说明药师在处理住院处方时，有1/10的工作量是在处理退药，这样导致药师工作效率降低，造成资源浪费。建议调整医师下医嘱的时间，定为每日下午发送第2天的医嘱到中心药房。

病房退药品种第1位是抗生素，说明抗生素的使用管理仍需加强；病房退药品种第2位是中药注射剂，这类药品应当在传统中医理论指导下使用，也需加强管理。

退药并不是用药流程中一个独立的环节，而是与所有环节相关联的，任何环节中出现差错都有可能导致退药现象的出现。尽管本文中因用药差错导致的退药仅占退药总数的6.45%，但考虑到用药差错可能导致的严重危害，理应引起足够的重视。国外早在1992年就有将退药分析作为研究用药差错的方法之一的报道[3]，但国内尚无类似文献报道。本文首次分析了退药中用药差错的情况。我院由于用药差错导致的退药影响因素主要集中在计算机系统有缺陷或未正确录入医嘱、医患缺乏沟通等。综上所述，建议改进用药流程，增强医、护、患之间的沟通，以此降低甚至避免退药的发生。

[1] Reason J.Human error：models and management[J].British Medical Journal，2000，320：768.

[2] Anony.ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J].Am J Hosp Pharm，1993，50（2）：305.

[3] 宋沧桑，赵方允，王 丽.我院2004～2006年住院药房退药情况统计分析及管理对策[J].中国药房，2008，19（25）：1994.

Analysis of Returned Medicine and Related Medication Errors in Our Hospital

GUAN Ying-zhuo，SHAO Hong
（Dept.of Pharmaceutical Administration&Clinical Pharmacy，School of Pharmaceutical Sciences，Peking University，Beijing 100191，China）
GUAN Ying-zhuo
（Beijing Aerospace General Hospital，Beijing 100076，China）

OBJECTIVE：To investigate medication workflow and to analyze the situation of returned medicines and that resulted from medication errors.METHODS：The medication workflow was designed by means of direct observation.The number of returned medicine application，types and influencing factors of returned medicine in wards from Jan.to Jun.in 2010were analyzed retrospectively.Returned medicines resulted from medication error was analyzed according to ASHP medication error classification.RESULTS：Medication workflow of our hospital involved 6kinds of staff，such as physicians，nurse and pharmacist.There were 13links of medication workflow，such as physician diagnosis，drug selection of physician and medication order entering.There were some unreasonable links and excessive intermediate link.Returned medicine of wards occupied 10.44%of average number of inpatient prescription.Main reasons of returned medicine were drug withdrawal or change，patient discharge and patient death，etc.Returned medicines resulted from medication error accounted for 6.45%.The types of medication error were prescribing error，compliance error and others.Main reasons of medication error were system defect and lacking of effective communication between patients and medical staff.CONCLUSION：It is suggested to improve medication workflow and strengthen the communication among physicians，nurses and patients to reduce and aviod the occurrence of drugs returned to pharmacy.

Returned medicine；Medication errors；Medication workflow；Analysis

R95

C

1001-0408（2011）17-1620-02

＊主管药师，硕士研究生。研究方向：临床药学。电话：010-68383895。E-mail：gyz_711@163.com

#通讯作者：副教授。研究方向：临床药学。电话：010-82805020。E-mail：shaoh@bjmu.edu.cn

2010-11-25

2011-02-12）