三联疗法治疗不稳定型心绞痛的疗效观察

黄超岚

（浙江金华市人民医院心内科，金华市 321000）

三联疗法治疗不稳定型心绞痛的疗效观察

黄超岚＊

（浙江金华市人民医院心内科，金华市 321000）

目的：观察依诺肝素、氯吡格雷、阿司匹林联合治疗不稳定型心绞痛的疗效和安全性。方法：将2009年10月－2010年10月收治的100例不稳定型心绞痛患者随机均分为观察组和对照组。对照组给予阿司匹林起始剂量0.3g，之后0.1g，qd；氯吡格雷，负荷剂量300mg，然后75mg，qd，口服，6周为1个疗程。观察组在对照组基础上加用依诺肝素钠注射剂1mg·kg－1，q12h，皮下注射，持续应用3～7d。比较2组的治疗效果和不良反应发生情况。结果：观察组显效34例，有效15例，无效1例，总有效率为98.0%；对照组显效14例，有效22例，无效14例，总有效率为72.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组心绞痛复发、急性心肌梗死和心源性猝死等心脏事件的发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论：依诺肝素、氯吡格雷、阿司匹林联合治疗不稳定型心绞痛疗效优于氯吡格雷、阿司匹林联合治疗，且不良反应比较无显著性差异。

依诺肝素；氯吡格雷；阿司匹林；不稳定型心绞痛；疗效

不稳定型心绞痛是冠心病的一种，介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间，可以迅速发展为急性心肌梗死或心源性猝死，具有发病急、变化快、死亡率高的特点，及时、有效的治疗至关重要。笔者2009年10月－2010年1月应用氯吡格雷、阿司匹林联合依诺肝素治疗50例不稳定型心绞痛患者，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月－2010年10月我院收治的100例不稳定型心绞痛患者，诊断均符合2007年中华医学会心血管病学会制订的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》建议的标准[1]。排除：（1）近3个月有颅内出血者；（2）近2年有消化道出血者；（3）凝血障碍者；（4）严重肝肾功能低下者；（5）慢性心功能不全者；（6）既往对阿司匹林等抗血小板药物过敏者[2]。其中，男性62例，女性38例；年龄41～78岁，平均（62±11）岁；发病时间5d～11年，平均（2.2±6.7）年；初发劳累性心绞痛53例，恶化劳累性心绞痛22例，静息性心绞痛14例，梗死后心绞痛8例，变异性心绞痛3例；合并糖尿病6例，高血压20例，高脂血症8例。随机均分为观察组和对照组，2组在年龄、性别、心绞痛分型、并发症等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均根据病情需要给予休息、吸氧、硝酸酯类、β-受体阻滞药、钙离子拮抗药、他汀类调脂药等常规抗心绞痛治疗。对照组给予阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司）起始剂量0.3g，然后0.1g，qd；氯吡格雷（波立维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司）负荷剂量300mg，然后75mg，qd，口服。观察组在对照组基础上加用依诺肝素钠注射液（克赛，赛诺菲安万特制药有限公司）1mg·kg－1，q12h，皮下注射，持续应用3～7d。2组均6周为1个疗程。

1.3 观察指标

2周内心绞痛发作频率、程度和持续时间改善情况；药物不良反应；6周内心绞痛复发、心肌梗死和心源性猝死等心脏事件的发生情况。

1.4 疗效判定标准[3]

显效：心绞痛完全控制或发作次数减少≥90%；有效：心绞痛发作次数减少50%～89%；无效：心绞痛无变化或发作次数减少＜50%。显效+有效＝总有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗2周后，观察组心绞痛发作频率、程度和持续时间改善情况明显优于对照组（P＜0.05），详见表1、表2。

表12 组治疗后心绞痛发作频率及持续时间（±s）Tab1 Frequency of angina attack and duration of 2groups after treatmen（t±s）

表12 组治疗后心绞痛发作频率及持续时间（±s）Tab1 Frequency of angina attack and duration of 2groups after treatmen（t±s）

组别观察组对照组治疗后9.8±2.032.5±4.3例数/n 5050发作频率/次·d－1治疗前5.0±1.24.8±1.2治疗后1.2±1.13.0±1.4持续时间/h治疗前82.1±17.281.6±16.6

表22 组治疗后心绞痛改善程度比较（n）Tab2 Comparison of the improvement of angina between 2groups after treatment（n）

2.2 心脏事件

6周后，观察组心绞痛复发、急性心肌梗死和心源性猝死的发生明显低于对照组（P＜0.05），详见表3。

表32 组心脏事件比较（n，%%）Tab3 Comparison of cardiac events between 2groups（n，%%）

2.3 不良反应

观察组出现轻度皮肤紫癜1例，腹痛1例；对照组出现胃肠道不适3例，白细胞减少1例，均经对症处理后缓解，未影响治疗。2组均未见其他严重不良反应发生。

3 讨论

不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的重要组成部分，是冠心病的急性心脏事件。其特征是心绞痛症状进行性增加，休息或夜间性心绞痛发作或出现心绞痛持续时间延长。主要包括初发型心绞痛、恶化劳累性心绞痛、静息性心绞痛、梗死后心绞痛和变异性心绞痛。动脉粥样硬化斑块破裂诱发不完全阻塞性血栓形成，仍是不稳定型心绞痛的主要发病机制[3]。冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚体增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致冠状动脉急性闭塞，心肌急性缺血坏死。因此，抗血小板聚集、抑制血栓形成在抗心绞痛的治疗中非常重要[4]。

阿司匹林已完全被认为是抗血小板药物，在抑制血栓烷A1（TXA1）途径防止血栓形成的同时引起出血增加。试验表明，其抗血栓作用缺乏剂量反应关系，而不良反应的发生与剂量增加有关[5]，低剂量的阿司匹林数日才能达到充分的抗血小板作用。氯吡格雷是一种新型的血小板聚集抑制剂，属噻吩吡啶类药物，通过抑制腺苷酸环化酶而抑制血小板，其不良反应远小于噻氯吡啶，而且起效快，口服单剂量2h即可发挥抗血小板作用[6]。氯吡格雷与阿司匹林从不同机制发挥抗血小板效应，且氯吡格雷增强了阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的作用效果，高危患者长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷，具有扩大药效的作用[7]。依诺肝素通过抗凝血酶Ⅲ结合，催化灭活凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa，其中主要通过抑制Ⅹa发挥作用。皮下注射依诺肝素生物利用度几乎达到100%，抗凝作用稳定，无需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），对血小板激活为主形成的血栓有帮助抗凝的作用[8]。本研究显示，治疗2周后观察组心绞痛发作频率、程度和持续时间改善情况明显优于对照组（P＜0.05），6周后2组心绞痛复发、急性心肌梗死和心源性猝死的发生情况，观察组明显低于对照组（P＜0.05），这可能与三药联用可以有效减少阿司匹林和氯吡格雷抵抗性，从而进一步改善心肌灌注有关，说明三药联用可以有效发挥协同抗血栓作用，起效更快，控制急性症状，而且安全性良好。

[1] 中华医学会心血管病学会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：299.

[2] 刘永峰，杨国嵘，魏 雄.辛伐他汀联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛40例疗效分析[J].中国医药导报，2009（4）：51.

[3] 杨明刚.氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的效果观察[J].中国当代医药，2010，17（9）：51.

[4] 赵倡武，邱春光.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛300例临床观察[J].中国当代药物应用，2010，4（8）：34.

[5] 卢文娟，马丽娟，张正水.氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察[J].实用药物与临床，2010，13（24）：159.

[6] 张石革.二磷酸腺苷受体拮抗药的疗效评价及合理应用[J].中国全科医学，2006，9（8）：656.

[7] 张 俊.氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效分析[J].中国实用医药，2010，5（19）：157.

[8] 中国医师协会心血管内科医师分会，中国老年学学会心血管病专业委员会，中国医师协会循证医学专业委员会.依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（1）：82.

Efficacy Observation of Triple Therapy in the Treatment of Unstable Angina

HUANG Chao-lan
（Dept.of Cardiology，Jinhua People’s Hospital of Zhejiang Provice，Jinhua 321000，China）

OBJECTIVE：To observe the therapeutic efficacy and safety of enoxaparin sodium combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of unstable angina.METHODS：100patients suffering from unstable angina from Oct.2009to Oct.2010in our hospital were randomly divided into observation group and control group，with 50patients in each group.The patients in the control group were treated with aspirin（loading dose 0.3g，and then 0.1g，qd）and clopidogrel（loading dose 300mg，and then 75mg，qd），6weeks for a period of the treatment.While enoxaparin sodium（1mg·kg－1，q12h，i.h，3～7d）was added to the patients of the observation group.The therapeutic efficacy and adverse drug reactions were compared between 2groups.RESULTS：In the observation group，there were 34markedly effective cases，15effective cases，1invalid case，with total effective rate of 98.0%；in control group，there were 14markedly effective cases，22effective cases，14invalid cases，with total effective rate of 72.0%；There was significant difference between 2groups（P＜0.05）.But the incidence of cardiac events including recurrent angina，acute myocardial infarction，sudden cardiac death of the observation group was significant lower compared to the control group（P＜0.05）.CONCLUSION：The therapeutic efficacy of enoxaparin sodium combined with clopidogrel and aspirin is better than clopidogrel combined with aspirin in the treatment of unstable angina.Adverse drug reaction has no significant difference.

Enoxaparin sodium；Clopidogrel；Aspirin；Unstable angina；Therapeutic efficacy

R542.2

A

1001-0408（2011）20-1864-02

＊主治医师，硕士。研究方向：心血管病的防治。电话：0579-82340887。E-mail：huangchaolanxb@163.com

2011-01-04

2011-03-31）