慢性硬膜下血肿的穿刺持续等压冲洗治疗观察

纪 涛， 林恒州， 何 毅

(广东省深圳市第二人民医院神经外科，广东 深圳 518000)

神经外科常见慢性硬膜下血肿(CSDH)患者，临床表现为头痛、头晕、失语、癫痫、偏瘫等［1］，若未经及时有效治疗，极易恶化致残致死。据统计CSDH发病率较高，约占硬膜下血肿发病率的25%，占颅内血肿发病率的10%［2］。自2008年1月至2009年12月间我院采用穿刺持续等压冲洗方法治疗慢性硬膜下血肿患者36例，结果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:入选患者均为我院住院患者，男性25例，女性11例;年龄最小53岁，最大81岁，平均年龄(67.32±4.6)岁。患者临床表现包括:记忆力减退、精神失常者3例，头痛头晕者6例，颅内压明显增高者1例，偏瘫、癫痫、失语者26例。经颅CT查患者血肿量在60－160mL之间，其中单侧血肿者23例，双侧血肿者13例。该组病例中曾有过颅脑外伤史患者16例。

1.2 治疗方法:术前根据CT成像确定头部穿刺点，常规将穿刺点周围乃至较大范围的头发剃除干净。令患者为仰卧位，头部稍偏健侧。常规酒精、碘酒消毒，使用浓度为2%的利多卡因从头皮骨膜开始逐层浸润，完成局麻。穿刺点部分头皮切3cm的开口，使用2.0－2.5cm穿刺针穿刺，型号YL－1型。穿刺过程动作保持轻而缓，以防止穿刺针变形或折断，引起患者骨孔扩大而无法自锁。拔出穿刺针，有少量暗红色血液沿穿刺孔流出。缓慢放出少量血液，使用生理盐水持续性等量等压冲洗，冲洗液滴速控制在10－15滴/min，待流出的冲洗液澄清时，外接无菌真空引流袋继续持续性引流。

1.3 拔管标准:当患者达到以下临床指征，可行拔管操作［3］:①患者不良临床表现明显好转，头痛、记忆力减退等情况逐渐好转，肢体瘫痪开始有知觉，昏迷、精神失常等也渐清醒;②引流袋内24h的持续引流液含量低于30mL;③夹闭引流袋24h以后，患者临床表现稳定，术前的各类临床症状未出现反复;④经颅CT查中线移位情况已恢复，硬膜下血肿已经基本消失，不排除一些患者硬膜下仍留有少量积液现象。

1.4 疗效评定［4］:分别于患者术后1周和4周进行疗效评定。治愈:患者临床症状全部消失，CT查血肿消失;有效:患者临床症状好转，偏瘫、失语等局灶性症状获得功能性恢复，CT查血肿基本消失，但硬膜下仍有少量积液;无效:患者临床症状无变化或病情加重。总有效率=(治愈+有效)/总例数。

2 结果

本组病例中，总有效率达100%。术后一周治愈率77.78%，有效者8例，CT查硬膜下均有少量积气;术后4周查原硬膜下有积气患者积气均已消失;治愈率94.44%，平均住院时间(7.2 ±2.4)d;有效率 5.56%，1例患者入院表现为头痛、呕吐、偏瘫，治疗4周后头痛、呕吐症状消失，麻木肢体有知觉，但仍不能长时间站立;1例患者术前失语，治疗4周后好转，但仍有发间不清现象。本组患者中无死亡，无复发，仅1例于引流时出现恶心症状，未经处理于30min后症状消失，见表1。

表1 患者术后疗效评价 n(%)

3 讨论

慢性硬膜下血肿多见于老年患者，因年龄的增大脑组织出现萎缩，造成颅内的空腔扩大，桥静脉血管拉长，进而增加了血管受损的可能性［5］。当血管破裂时，形成初期出血。之后，血肿包囊外层的内微血管因血肿的逐渐胀大而破裂出血，造成凝血因子的大量消耗，引发凝血不良而使硬膜下持续性慢性出血［6］。当血肿增大到一定程度时，便会因压迫造成患者颅内压失代偿，临床表现出头晕、头痛、恶心、癫痫、失语等症状。

临床治疗CSDH经历了许多年的变革。早期采用的钻孔实施负压引流法，需要以“十”字方法切开颅顶，创伤大，且因开口未封闭易产生颅内积气［7］;同时，传统的正压冲洗方法也存在一定弊端，临床常发生患者硬膜下残腔积液、冲洗不完全、病情复发率较高等，有作者报道其复发率达38%［8］。本组研究采用了穿刺方法，主要考虑穿刺后针部自锁于患者颅骨内，可将手术入口封闭，只要做好引流管开口的管理就能够大大降低了颅内积气的发生率［9］。采用持续性等量等压冲洗，不易造成脑膜牵张或脑组织压迫，因此引流过程中较少出现恶心呕吐、头痛头晕、再出血等并发症。在本组病例研究中，无死亡、无复发，仅1例患者恶心但30min内症状消失，证实持续等压冲洗对CSDH并发症的影响较小。

本组研究中治疗有效率达100%，提示持续等压冲洗具有较好的消血肿效果，笔者分析主要有以下原因:①等压冲洗有助于血肿的均匀的稀释，而持续性冲洗使稀释后的血液源源不断的经引流管流出，直至完全排出剩下澄清液体;②治疗前患者血肿腔内压力较高，持续性等压冲洗有助于使压力缓慢的平稳的下降，而不至因压力突变而造成脑部的减压性损伤，以及预防原本破裂的血管再次出血;③持续性等压冲洗，使血肿体积逐步稳定的缩小，不易造成桥静脉的拉断破损，减少再次出血的发生率。

在本组病例中，治疗1周后查有8例(22.22%)患者出现积气，有报道也称该术式引流后常残留有颅内积气［10］，分析因该术式使患者颅腔内处于较封闭状态，血肿引流时使颅内压下降致使空气由引流管吸入，再加上冲洗时可能将空气带入颅腔内，造成腔内积气出现。此类积气多能在较短时间内逐渐被吸收［11］，本组研究中4周后查患者颅内积气均消失。

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